УДК 616.831–002

АУТОИММУННЫЙ ЭНЦЕФАЛИТ. СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ

Мамытова Э.М. ¹, Советов А.Т. ², Кадыров Т.С.²
¹ Кыргызская государственная медицинская академия им. И.К. Ахунбаева,

² Городская клиническая больница №1, г.Бишкек

elmiramamytova@yahoo.com

Аннотация: Открытие аутоиммунного энцефалита учеными случилось относительно недавно
и его изучение активно продолжается в последние 2 десятилетия, что связано с открытием новых
нейрональных аутоантител. Раннее распознавание типичных проявлений АЭ и раннее лечение имеют
первостепенное значение для улучшения клинических исходов и достижения полного регресса
симптомов. Однако, ранняя диагностика может быть сложна из-за неоднородности клинических
проявлений. Это требует высокого уровня клинической настороженности и проведения парных
анализов сыворотки/ЦСЖ, особенно, при наличии клинических «красных флагов», указывающих на
иммунное происхождение заболевания. Этот обзор направлен на представление врачам всех уровней
здравоохранения сведений о самых важных аспектах, касающихся АЭ, так как с этими пациентами
может встретится любой врач, а не только психиатр. Данная статья представляет современные
актуальные данные по патофизиологии, классификации, клиническим проявлениям, подходам к
диагностике и лечению лиц с нейропсихиатрическими расстройствами предполагаемой
аутоиммунной этиологии.

Ключевые слова: аутоиммунный энцефалит, внеклеточные и онконевральные антигены,
антитела, диагностика, лечение.

AUTOIMMUNE ENCEPHALITIS, MODERN VIEW ON THE PROBLEM

Mamytova E.M. ¹, Soviets A.T. ², Kadyrov T.S. ²

¹ Kyrgyz State Medical Academy named after I.K. Akhunbayev
² City Clinical Hospital No. 1, Bishkek, Kyrgyz Republic

elmiramamytova@yahoo.com

Annotation: The discovery of autoimmune encephalitis by scientists happened relatively recently and

its study has been actively continuing in the last 2 decades, which is associated with the discovery of new
neuronal autoantibodies. Early recognition of typical AE manifestations and early treatment are of

ВЕСТНИК МЕДИЦИНЫ И ОБРАЗОВАНИЯ №1, 2023 2

paramount importance for improving clinical outcomes and achieving complete regression of symptoms.
However, early diagnosis can be difficult due to the heterogeneity of clinical manifestations. This requires a
high level of clinical alertness and paired serum/CSF assays, especially in the presence of clinical "red
flags" indicating the immune origin of the disease. This review is aimed at providing doctors at all levels of
healthcare with information about the most important aspects concerning AE, since any doctor, not just a
psychiatrist, can meet with these patients. This article presents up-to-date relevant data on pathophysiology,
classification, clinical manifestations, approaches to the diagnosis and treatment of persons with
neuropsychiatric disorders of suspected autoimmune etiology.

Key words: autoimmune encephalitis, extracellular and onconeural antigens, antibodies, diagnostics,
treatment.

АУТОИММУНДУК ЭНЦЕФАЛИТ. КӨЙГӨЙГӨ ЗАМАНБАП КӨЗ КАРАШ

Мамытова Э.М. ¹, Советов А.Т. ², Кадыров Т.С.²

¹ И.К. Ахунбаев атындагы Кыргыз мамлекеттик медициналык академиясы,
² Шаардык клиникалык ооруканасы №1, Бишкек

elmiramamytova@yahoo.com

Аннотация: Аутоиммундук энцефалиттин ачылышы окумуштуулар менен салыштырмалуу
жакында эле болгон жана аны изилдөө акыркы жыйырма жыл ичинде активдүү уланууда, ал жаңы
нейрондук аутоантителолордун ачылышына байланыштуу. АЭтин белгилүү симптомдорун эрте
таануу, аларды эрте дарылоо клиникалык натыйжаларды жакшыртууга жана симптомдордун
толук регресске жетишүүсү өт маанилүү. Бирок, клиникалык белгилери гетерогендүүлүгүнөн эрте
диагноз коюу кыйынга турушу мүмкүн. Бул, айрыкча, оорунун иммундук жолу менен келип чыгышын
көрсөткөн клиникалык "кызыл желектер" бар, клиникалык сергектиктин жогорку деңгээлин жана
жупташкан сыворотка/мээ жүлүн суусун текшерүүсүнө талап кылат. Бул макала саламаттык
сактоонун бардык деңгээлдериндеги дарыгерлерге АЭке байланыштуу эң маанилүү аспектилер
жөнүндө маалымат берүүгө багытталган, анткени АЭке учараган бейтаптарды психиатр гана эмес,
ар түрдү дарыгерлер учурашы мүмкүн. Бул макалада патофизиология, классификация, клиникалык
белгилер, диагностика ыкмалары жөнүндө жана аутоиммундук этиологиядагы нейропсихиатриялык
бузулуулары бар адамдарды дарылоо жолдору боюнча заманбап актуалдуу маалыматтар
келтирилген.

Негизги сөздөр: аутоиммундук энцефалит, клеткадан тышкаркы жана онконевралдык
антигендер, антителолор, диагностика, дарылоо.

Введение
Проблема аутоиммунного энцефалита (АЭ) в последнее время приковывает к себе все

больше внимания ученых всего мира. И это связано с тем, что он является одним из наиболее
распространенных видов энцефалитов неинфекционной этиологии, вызванных
аутоантителами, нацеленными на нейронные эпитопы, такие как структуры синаптических
поверхностей (например, рецепторы, ионные каналы или поддерживающие белки), или на
внутриклеточные антигены, такие как онконевральные антигены. За последние 2 декады лет
спектр аутоиммунных энцефалитов расширился и, в значительной степени, это обусловлено
продолжающимся открытием новых нейронных аутоантител.

Согласно последним эпидемиологическим данным, нынешняя распространенность и
заболеваемость аутоиммунного энцефалита сопоставима с распространенностью и частотой
всех инфекционных энцефалитов, с быстро растущими темпами обнаружения [1].
Аутоиммунный энцефалит может этиологически объяснить подгруппу заболеваний, ранее
классифицированных как криптогенный энцефалит, фармакорезистентная эпилепсия,
атипичные двигательные расстройства, быстро прогрессирующая деменция неизвестной
этиологии или другие психиатрические и поведенческие расстройства, ошибочно принятые
за первичные психические заболевания, такие как шизофрения и острая мания. Врачам,
имеющим дело с такими пациентами необходимо владеть знаниями в области

ВЕСТНИК МЕДИЦИНЫ И ОБРАЗОВАНИЯ №1, 2023 3

нейробиологии и разнообразия неврологических и нейропсихиатрических симптомов,
наблюдающихся при аутоиммунном энцефалите. Эти знания нужны не только врачам
неврологам, но и врачам других дисциплин, что имеет решающее значение для раннего его
выявления. Раннее распознавание и своевременное лечение АЭ прогностически важно, так как
это позволит улучшить клинический исход, а также уменьшить финансовое бремя, связанное
с длительной стационарной госпитализацией из-за несвоевременной или неправильной
диагностики.

Цель – ознакомить врачей различного профиля с современными данными по
патофизиологии, классификации, клинической картине, подходами к диагностике и лечению
лиц с нейропсихиатрическими и неврологическими расстройствами предполагаемого
аутоиммунного происхождения.

Историческая справка
История изучения аутоиммунных энцефалитов началась еще в прошлом столетии [2].

• 1938 - Brouwer и Biemond – описали пациента с дегенерацией мозжечка и раком
яичников и постулировали, что дегенерация мозжечка может быть связана с раком,
расположенным в другом месте тела и небольшим по размеру.

• Russell – обьяснил, что образование аутоАТ у пациента с энцефаломиелитом и
сенсорной невропатией вызвана реакцией иммунной системы при некоторых видах
рака

• 1968 – Corsellis с коллегами – обнаружили «лимбический энцефалит» у пациента с
раком легких, с судорогами и нейропсихиатрическими симптомами.

Эпидемиология АЭ. Недавние эпидемиологические исследования показывают, что АЭ,
возможно, так же распространен, как и инфекционный энцефалит с предполагаемым

уровнем распространенности 13,7/100 000 [3]. Быстрое развитие знаний о новых антителах и
связанных с ними синдромах создало новую и растущую область аутоиммунной неврологии.

Патофизиология АЭ. Энцефалит - это сложный гетерогенный воспалительный синдром
различных этиологий (инфекционных, воспалительных или иммунологических), влияющих
на паренхиму мозга. При иммуноопосредованном энцефалите иммунная система организма
идентифицирует специфические эпитопы нервной системы как иммунологические мишени и
устанавливает иммунный ответ против них. Иммуноопосредованный энцефалит может быть

этиологически связан с системными воспалительными аутоиммунными расстройствами,
такими как системная красная волчанка, постинфекционными процессами, такими как

поствирусный острый демиелинизирующий энцефаломиелит (ОДЭМ), и энцефалитом,
вызванным вирусом простого герпеса против рецепторов N-метил-D-аспартатата (NMDAR)
или быть паранеопластическим. Тем не менее, он также может быть идиопатическим, когда
не выявлено четкого первичного иммунологического триггера. Целевыми антигенами при

аутоиммунных энцефалитах являются либо белки поверхности нейронных клеток и
синаптические рецепторы, такие как NMDA и γ-аминомасляные кислоты (GABA), либо

внутриклеточные эпитопы, такие как онконевральные антигены (например, Hu и Ma2) и
декарбоксилаза глутаминовой кислоты (GAD).
- иммуноопосредованный энцефалит - иммунная система организма идентифицирует
специфические эпитопы нервной системы как иммунологические мишени и устанавливает
иммунный ответ против них.
- идиопатическим, когда не выявлено четкого первичного иммунологического триггера.

Существуют два предложенных иммунных механизма при аутоиммунных энцефалите [5].
Первый включает в себя выработку аутоантител против структур синаптической поверхности
(например, рецепторов, ионных каналов или поддерживающих белков) (рис.1). Эти антитела
вызывают дисфункцию нейронов, изменяя синаптическую передачу путем сшивания и
интернализации рецепторов, за это ответственны антитела к NMDA рецепторам (рис.2), или
предотвращая связывание нейромедиаторов, к которым относятся антитела к

ВЕСТНИК МЕДИЦИНЫ И ОБРАЗОВАНИЯ №1, 2023 4

Антитело

Антиген
нейрональной
поверхности

Нейрон

КГС – комплекс гистосовместимости

КГС класса 1

рецепторам GABA (рис. 2), либо нарушая функцию ионного канала, к которым относятся
антитела к вольтаж-зависимым калиевым каналам и антитела к LGI1 (рис.3).

Таким образом, клинический исход, как правило, благоприятен при ранней диагностике
и лечении, так как эти антитела напрямую не повреждают нейронные структуры и не
производят значительных клеточных тел нейронного апоптоза на ранней стадии.

Онконеврал
ьное
антитело

Нейрон

Онконевральный
внутриклеточный антиген,
экспрессируемый КГС

Цитотоксиче
ская Т-клетка

класса 1

Рис. 1. Механизмы развития аутоиммунного энцефалита. (A) Аутоиммунный
энцефалит, связанный с антителами против синаптических поверхностных белков

(например, NMDAR, LGI1, AMPAR)], (B) Аутоиммунный энцефалит, связанный с
антителами против внутриклеточных цитоплазматическых (например, Yo,

CV2/CRMP5) или ядерных (например, Hu, Ri) онконевральных антигенов

Рис. 2. Механизмы развития аутоиммунного энцефалита. (А). Антитела к NMDA
рецепторам связываются с внеклеточной субъединицей GluN1 NMDAрецепторов и
снижают плотность NMDA рецепторов путем сшивания и интернализации этих

рецепторов. (B). Подобно анти-GABA , антиглицин, -дофамин-2R, -AMPA и -
GABA�� −рецепторы антитела действуют путем блокировки рецепторов и

предотвращают связывание нейромедиаторов с рецептором.

субьединица
Глутаматный
рецептор

NMDA

Шаг 2 –
Интернализация

ГАМК рецептор Подавление
связывания
медиатора с
ГАМК
рецептором

Шаг 1 – Сшивание
NMDA рецептора

ГАМК

Антитела,
связывающ
иеся с В1
субьединиц
ей ГАМК
рецептора

ВЕСТНИК МЕДИЦИНЫ И ОБРАЗОВАНИЯ №1, 2023 5

Классификация АЭ
Анатомическая Серологическая Этиологическая

Лимбический Антитела к внутриклеточным антигенам
(классические онконейрональные
антитела).

Идиопатический

Кортикальный/
подкорковый

Антитела к поверхностным антигенам и
другим антигенам с высокой
клинической значимостью (например,
NMDAR, AMPAR, LGI1, CASPR2,
GABAR A/B, DPPX, глициновый
рецептор, AQP4, MOG, GFAP).

Паранеопластический

Стриарный Антитела к поверхностным антигенам с
низкой клинической значимостью
(например, VGKC, VGCC).

Постинфекционный

Диэнцефальный Серонегативный аутоиммунный
энцефалит.

Ятрогенный (например,
при установке
ингибиторов иммунной
контрольной точки или
других иммуно-
модулирующих агентов).

Стволовой

Мозжечковый

Энефаломиелитический
Менингоэнцефалитический

Комбинированный

Комбинированный
Связь между наиболее часто вовлекаемыми областями мозга при аутоиммунном

энцефалите и ассоциированных с их поражением антитела показана схематично на рис.2.

Клиническая картина характеризуется рядом особенностей [6]:
• Клинические проявления и особенности аутоиммунного энцефалита очень

разнообразны и зависят от конкретных нейронных антигенов и конкретных
областей мозга,

• Острое и подострое начало быстро прогрессирующих различных неврологических и
нейропсихиатрических симптомов,

• Психиатрические и поведенческие расстройства, когнитивная дисфункция,
непроизвольные движения, трудно различимые судороги, нарушения сна, вегетативная
нестабильность и снижение уровня сознания
Диагностика АЭ
Диагностика аутоиммунного энцефалита может быть сложной из-за широкого спектра

клинических представлений, распространенности психиатрических особенностей,
имитирующих первичные психические заболевания, частого отсутствия диагностических
аномалий на обычной магнитно-резонансной томографии мозга, неспецифических
результатов при тестировании на ЭЭГ и отсутствия выявленных. Таким образом, диагностика
требует высокого индекса клинического подозрения после разумного исключения
альтернативных причин и более низкого порога для тестирования парного анализа
ЦСЖ/сыворотки для подтверждения наличия нейронных аутоантител, особенно у тех, у кого
есть «красные флаги», указывающие на базовый аутоиммунитет [7].

ВЕСТНИК МЕДИЦИНЫ И ОБРАЗОВАНИЯ №1, 2023 6

Рис. 3. Схема наиболее часто вовлекаемых областей мозга при аутоиммунном энцефалите и

ассоциированных с их поражением антитела

Целевые
антигены

Локализация

антигена

Демографи
ческие данные

пациента

Частота и
основ-
ные типы
сочетан-
ных
новообра-
зований

Основные
неврологичесские и

психиатричесие
симптомы

Другие
клинические
проявления

NMDAR

Клеточной
поверхности
(внелимби-
ческие
области коры)

Молодые
женщины и
дети; 21 год
(2месяца–85
лет);

М:Ж1:4

В
среднем -
40%; 58%
у женщин
18–45
лет(терато
ма)

Панэнцефалит с
психиатрическими
симптомами,
поведенческими
нарушениями;
нарушениями когниции
и краткосрочной
памяти, эпиприступами
двигательными
нарушениями (напр.,
дискинезиями)

Кататония,
вегетативная
дизавтономия (у
50% имеют
гиповентиляцию
центрального
генеза)

Поражение
спинного мозга
(миелит)

мозжечковое
поражение
(церебеллит)

стриатум (поражение
базальных ганглиев)
поражение

лимбический
энцефалит

кортикальное
(экстралимбичес
кое) поражение

ВЕСТНИК МЕДИЦИНЫ И ОБРАЗОВАНИЯ №1, 2023 7

LGI1

Синаптичес-
кий
(лимбическая
система)

Пожилые;
64 года (31–84);
М:Ж:2:1

5–10%

(тимома)

Лимбический
энцефалит с
нарушениями
кратковременной
памяти, эпиприступами
(особенно фацио-
брахиальные
дистонические
приступы)

Психиатрические
симптомы такие
как депрессия,
поведенческие
расстройства с
нарушениями сна
с быстрыми
движениями глаз
(REM),
гипонатриемия,
редко –
двигательные
нарушения
(хореоатетоз,
дистония,
дискинезия)

CASPR2

Синаптичес-
кий

Пожилые;
66 лет (25–77);
М:Ж:9:1

20%
(тимома);

Синдром Морвана
(гипервозбудимость
периферических нервов
и нейромиотония),
лимбический
энцефалит, нарушения
сна, памяти,
дизавтономия, атаксия,
нейропатическая боль

Иллюзии и
галлюцинации,
конкурирующие
иммуноопосредов
анные
расстройства
(напр., myasthenia
gravis)

AMPAR

Клеточной
поверхности
(лимбическая
система)

Женщины
среднего
возраста; 56
лет (23–81 лет);
М:Ж 1:2.3

65%
(тимома,
мелкоклет
очная
карцином
а легких
или рак
молочной
железы)

Лимбический
энцефалит,
энцефалопатия с
нарушениями памяти

Признаки
лимбического
энцефалита на
МРТ в 67%;
история
конкурирующего
иммунного
заболевания в
50%;
психиатрические
симптомы (напр.,
психоз и
изменения
личности,
конфабуляции)

GABAAR

Клеточной
поверхности
(внелимбичес
кие)

40 лет
(2 месяца–88
лет); М:Ж 1:1

25%
(тимома,
другие)

Лимбический
энцефалит,
энцефалопатия и
резистентная эпилепсия

Поведенческие и
другие
психитарические
симптомы, такие
как кататония

GABABR

Клеточной
поверхности
(лимбическая
система)

Мужчины и
женщины; 61
год(16–77);
1.5:1

50%
(мелкокле
точная
карцином
а легких)

Лимбический
энцефалит,
резистентная эпилепсия
с статусным течением,
потеря

Признаки
лимбического
энцефалита на
МРТ в 45%;
психиатрические

ВЕСТНИК МЕДИЦИНЫ И ОБРАЗОВАНИЯ №1, 2023 8

кратковременной
памяти, опсоклонус-
миоклонус

симптомы (напр.,
психоз и
кататония)

DPPX

Клеточной
поверхности
(лимбическая
система)

52 года (13–76);
2.3:1

<10% (В-
клеточные
неоплаз-
мы)

Лимбический
энцефалит,
энцефалопатия,
гастроинтестинальные
симптомы, миоклонус,
тремор, гиперэкплексия

Психиатрические
симптомы (напр.,
психоз, депрессия,
делирий),
прогрессирующий
энцефаломиелит с
ригидностью и
миоклонией
(ПЭРМ)

Dopamine
-2R

Клеточной
поверхности
(базальные
ганглии,
лимбическая
система и
черная
субстанция)

(2–15)

Не
известно

Энцефалит базальных
ганглиев,
представленный
различными
двигательными
нарушениями(напр.,
дистоней, хореей,
тиками,
паркинсоноподобными
знаками),
психиатрическими
симптомами (напр.,
эмоциональной
лабильностью,
депрессией, психозом)

Нарушение
походки,
нарушение сна

mGluR5

Клеточной
поверхности
(обонятельная
луковица,
кора и
гиппокамп)

29 лет (6–75);
1.5:1

6 of 11
patients
(лимфома
Ходжки-
на)

Синдром Офелии:
лимбический энцефалит
в сочетании с лимфомой
Ходжкина

Психиатрические
симптомы,
энцефалопатия,
миоклонус

Neurexin-
3α

Синаптически
й (весь мозг)

44 года (23–57);
2:4

Не
известно

Общеинфекционный
синдром,
энцефалопатия,
эпиприступы,
орофациальная
дискинезия,
когнитивная
дисфункция, нарушение
сознания, центрогенная
гиповентиляция

Психиатрические
симптомы (менее
тяжелые по
сравнению с теми,
которые
наблюдаются при
NMDAR энцефали
те

IgLON5

Клеточной
поверхности
(ствол мозга и
таламус)

Не известно

Не
известно

Не-REM and REM-
ассоциированные
нарушения сна,
стволовая
симптоматика (напр.,
бульбарные симптомы,
глазодвигательная

Иногда
ассоциируется с
тяжелой
деменцией; может
имитировать
прогрессирующий
надъядерный

ВЕСТНИК МЕДИЦИНЫ И ОБРАЗОВАНИЯ №1, 2023 9

симптоматика),
нарушения походки
тау-патия
ассоциированная
энцефалопатия

паралич

DNER
(Tr)

Внутриклеточ
ный
цитоплазмати
ческий
(мозжечок)

Не известно

>90%
(болезнь
Ходжки-
на)

Неустойчивость
походки

Мозжечковая
атаксия

P/Q type
VGCC

Синаптичес-
кий
(мозжечок)

Не известно

>90%
(мелкокле
точный
рак
легких

Паранелпластическая
мозжечковая
дегенерация,
неустойчивость
походки

Мозжечковая
атаксия

mGluR1

Клеточной
поверхности
(мозжечок)

Не известно

Несколь-
ко
случаев
(болезнь
Ходжки-
на)

Неустойчивость
походки

Мозжечковая
атаксия

GlyR

Клеточной
поверхности
(ствол мозга и
спинной мозг)

49 yr (1–75); 5:1
adult

<5%
(thymoma,
lung,
Hodgkin)

ПЭРМ, синдром
ригидного человека,
мышечная ригидность,
спазмы,
глазодвигательные
нарушения, бульбарные
симптомы, нарушения
походки

Пирамидные
знаки,
мозжечковая
атаксия,
вегетативная
дисфункция,
стартл-синдром

Amphiph
ysin

Внутриклеточ
ный
синаптически
й (головной и
спинной мозг)

Исключительно
женщины; 60

>90% (рак
молочной
железы,
мелкоклет
очный рак
легких)

Синдром ригидного
человека, спутанность,
нарушение памяти

Энцефаломиелит

Hu
(ANNA-1)

Внутриклеточ
ный
нуклеарный
(мозжечок и
ганглии
задних
конешков)

63; 3:1

70 %
ассоцииро
ваны с
раком

Лимбический
энцефалит или
энцефаломиелит,
болевая форма
сенсорной нейропатии в
50%, мозжечковая
дегенерация

Стволовой
энцефалит
(дисфагия,
дизартрия,
центральная
гиповентиляция)

Yo (PCA-
1)

Внутриклеточ
ный
цитоплазмати
ческий
(мозжечок)

60; 1:3

Опухоли
молочных
желез и
половых
органов

Атаксия,
ассоциированная с
мозжечковой
дегенерацией

Vertigo, slurred
speech, nystagmus,
diplopia and
oscillopsia

ВЕСТНИК МЕДИЦИНЫ И ОБРАЗОВАНИЯ №1, 2023 10

CV2/CR
MP5

Внутриклеточ
ный
цитоплазмати
ческий
(мозжечок,
ганглии
задних
корешков,
лимбическая
система)

62; M > Ж

70%
мелкоклет
очный рак
легких,
6%
тимома

Лимбический
энцефалит,
мозжечковая атаксия
(26%), сенсорная
невропатия (47%),
подострая деменция
(25%)

Хорея (11%),
нейропатия
зрительного нерва
(7%)

Ta/Ma2

Внутриклеточ
ное ядро
(лимбическая
система)

36; 4:1

Опухоли
зародыше
вых
клеток
(опухоль
яичка)

Лимбический
энцефалит (64%),
нарушение
кратковременной
памяти, нарушение
быстрого сна.

Дисфункция
мозжечка и ствола
головного мозга,
психические
симптомы

Recoverin

Внутриклеточ
ная
цитоплазмати
ческая
(сетчатка)

65; Ж > M

Легкие,
молочная
железа,
меланома

Ретинопатия с
прогрессирующей
потерей зрения

SOX-1

Синапс
(нейро-
мышечный
синапс)

63; M > Ж

40%
(мелкокле
точный
рак
легких)

Ламберта-Итона
миастенический
синдром

Нейропатия,
паранеопластичес
кая мозжечковая
дегенерация

GAD

Внутриклеточ
ный
синаптически
й (головной и
спинной мозг)

41;Ж > M

Обычно
не
связанный
с опухоля-
ми

Синдром ригидного
человека, лимбический
энцефалит

Мозжечковая
атаксия,
резистентные
эпиприступы

GFAP

Астроциты

Старше 40;
slight Ж > M
преобладают

34%
(тертома
яичника
среди
частых
опухолей)

Менингоэнцефалит,
энцефалит.
энцефаломиелит,
энцефалопатия с
кратковременной
потерей памяти,
двигательные
расстройства

Иногда сочетается
с
психиатрическими
симтомами

Ri
(ANNA-2)

Внутриклеточ
ное ядро
(мозжечок и
ганглии
задних
корешков)

Старше 50;
преимуществен
но у Ж > M

мелкоклет
очный рак
легких,
рак
молочной
железы

Энцефаломиелит,
дегенерация мозжечка,
стридор, ларингоспазм,
челюстная дистония,
опсоклонус-миоклонус

Сенсорная
нейропатия,
головокружение,
слабость мышц

ВЕСТНИК МЕДИЦИНЫ И ОБРАЗОВАНИЯ №1, 2023 11

Диагностический скрининг состоит из [8]:
• Парное исследование сыворотки и ЦСЖ на наличие антинейрональных антител класса

IgG
• Скрининг опухоли: компьютерная томография всего тела для поиска оккультной

злокачественности. ПЭТ-сканирование всего тела, трансвагинальное ультразвуковое
исследование или МРТ брюшной полости с контрастом или ультразвуковое
исследование яичек у мужчин, если начальный скрининг опухоли отрицательный.

• Биомаркеры воспаления или иммунной активации ЦСЖ, такие как плеоцитоз с более
чем пятью лейкоцитами в мм3 ликвора, олигоклональные полоски и повышенный
индекс IgG

• Биомаркеры сыворотки крови для выявления системных аутоиммунных расстройств и
энцефалопатии Хашимото в клинически значимых случаях.

• Нейровизуализация мозга. Односторонняя или двусторонняя гиперинтенсивность на
магнитно-резонансных томограммах (МРТ) в области гиппокампа в режиме FLAIR-
T2 с усилением контраста характерна для аутоиммунного лимбического энцефалита.
Напротив, внелимбические корковые и подкорковые аномальные сигналы в сером и
белом веществах этиологически более гетерогенные, чем при лимбическом вовлечении
(рис.3). Однако, обычная МРТ не является чувствительным инструментом для
диагностики этих пациентов, так как структурные аномалии головного мозга часто
отсутствуют при первоначальном исследовании и последующих МРТ головного мозга
примерно у 79-89% лиц с анти-NMDR-энцефалитом, соответственно, в том числе и у
больных с глубоким неврологическим дефицитом [9].

Рис. 3. Анатомические подтипы аутоиммунного энцефалита. (A) Лимбический
энцефалит, (B) корковый/подкорковый энцефалит, (C) стриарный энцефалит, (D)

диэнцефалит, (E) стволовой энцефалит (стрелка), (F) менингоэнцефалит (стрелка).

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) с 18-фтородеоксиглюкозой (18F-ФДГ)
обычно применяется в диагностике АЭ, но картина изменений этиологически неспецифична.
В то время как гипометаболизм коры головного мозга с ФДГ является наиболее часто
наблюдаемой картной, гиперметаболизм с ФДГ может быть более показательным для
активного и постоянного нейровоспалительного процесса в соответствующем клиническом
контексте. Но еще необходимы дальнейшие клинические испытания [10].

ЭЭГ – рутинна, но этологически не специфична. Наблюдается медленноволновая
активность (фокальная или диффузная, ритмическая или полиморфная, симметричная или
асимметричная, тета- или дельта волны), эпилептиформные разряды и электрографические
судороги [11]. Клинически значимый ответ на иммунотерапию у пациентов с подозрением на
аутоантитело-негативный психоз вероятно иммунного происхождения может служить

ВЕСТНИК МЕДИЦИНЫ И ОБРАЗОВАНИЯ №1, 2023 12

косвенным доказательством иммунной дисрегуляции или аутоиммунитета. Однако, следует
отметить, что отсроченная клиническая реакция на иммунотерапию может ограничить ее
диагностическую полезность [12].

Диагностическая ценность биопсии головного мозга, как правило, ограничена, учитывая
высокую чувствительность и специфичность ранее указанных иммунологических анализов.
Однако, учитывая низкий уровень осложнений, биопсию мозга можно рассматривать в
отдельных случаях тяжелого энцефалита с подозрением на аутоиммунное происхождение,
несмотря на отрицательные анализы ЦСЖ на аутоантитела [13].

Дифференциальный диагноз
Рецидивирующее течение заболевания может указывать на аутоиммунную этиологию,

но в отличие от типичного рецидивирующего течения при рассеянном склерозе и системных
воспалительных расстройствах рецидивы при АЭ редки и часто являются результатом
недостаточного лечения или быстрого прерывания иммунотерапии [14]. Монофазичное
течение чаще встречается при идиопатическом АЭ, в то время как прогрессирующее течение
может наблюдаться при некоторых паранеопластических синдромах, особенно при
паранеопластической дегенерации мозжечка, которая имеет тенденцию к плато после лечения
рака.

Пациенты с известным раком или пациенты с повышенным риском рака (курящие,
пожилые люди и пациенты с быстрой непреднамеренной потерей веса) склонны к
паранеопластическому АЭ, в то время как пациенты с личной или семейной историей других
аутоиммунных расстройств подвергаются повышенному риску идиопатического AЭ [15].

Предыдущая вирусная инфекция, лихорадка или вирусный продром распространены у
больных с АЭ. AЭ может быть вызван энцефалитом вируса простого герпеса (ВПГ) или
некоторыми иммуномодулирующими методами лечения, такими как ингибиторы ФНО-α и
ингибиторы иммунной контрольной точки (ИКТ) - последние могут вызвать ускоренную
форму паранеопластического энцефалита у пациентов с продвинутым раком [16].

Существуют наиболее часто встречающиеся новообразования и состояния,
ответственные за развитие АЭ. Причины паранеопластического аутоиммунного энцефалита:
• мелкоклеточная карцинома легких
• опухоль зародышевых клеток яичек
• опухоли тимуса
• рак молочных желез
• опухоли яичников (например, карцинома яичников и тератома яичников)
• гематологические злокачественные новообразования (например, лимфома Ходжкина)
• желудочно-кишечные новообразования
• нейробластома

Причины непаранопластического аутоиммунного энцефалита:
• энцефалит с антителами (АТ) к вольтаж-зависимым калиевым каналам
• энцефалит с АТ к рецепторам NMDA
• системные аутоиммунные заболевания, например, системная красная волчанка

Лечение
Хотя аутоиммунный энцефалит к внеклеточным антигенам (синаптической

поверхности нейронов) часто протекает тяжело, а иногда заканчивается летальным исходом,
своевременное лечение иммуннотропными агентами часто является эффективным и приводит
к обратному развитию симптомов. Рекомендации по лечению аутоиммунного эффективной
энцефалита в настоящее время не основаны на крупных клинических испытаниях или
системных обзорах, а основаны исключительно на экспертном мнении и спорных
доказательствах.

Кортикостероидов для внутривенного введения, иммуноглобулин и плазмоферез
считаются терапией первой линии. Как правило, рекомендуется не откладывать лечение
иммунными агентами первой линии до получения подтверждения наличия аутоантител к

ВЕСТНИК МЕДИЦИНЫ И ОБРАЗОВАНИЯ №1, 2023 13

нейроным антигенам в образцах ЦСЖ/сыворотка крови у тех лиц, которые имеют типичные
клинические проявления аутоиммунного энцефалита и результаты параклинических
исследований, указывающих на воспалительный процесс (например, плеоцитоз). Это также
особенно актуально в серонегативных случаях [17].

Агенты второй линии, такие как ритуксимаб или циклофосфамид, рассматриваются в
качестве методов выбора для тех пациентов, у кого наблюдается недостаточная реакция на
иммунную терапию первой линии или развивается рецидив, несмотря на соответствующую
поддерживающую терапию [18]. Ритуксимаб в сочетании с циклофосфамидом может
обеспечить большую терапевтическую эффективность у больных с тяжелыми формами
аутоиммунного энцефалита. Тоцилизумаб и внутривенный метотрексат также могут быть
эффективны при тяжелых формах аутоиммунного энцефалита в случае резистентности на на
иммунотерапию второй линии [19]. Инебилизумаб (гуманизированные моноклональные
антитела против B-клеточного поверхностного антигена CD19) находится в стадии
клинического испытания для лечения пациентов с энцефалитом NMDA и рассматривается как
один из новых методов лечения пациентов с аутоиммунным энцефалитом поддерживающая
терапия в течение 1-2 лет, как правило, рекомендуется для предотвращения рецидива [20].
Варианты поддерживающей терапии включают ежемесячные инфузии внутривннного
иммуноглобулина, высокодозная внутривенная пульс-терапия метилпреднизолоном с
последующим пероральным приемом преднизона по снижающей схеме и другие агенты, такие
как азатиоприн и микофенолат. Следует подчеркнуть, что курс восстановления, как правило,
затягивается и что полное или почти полное восстановление может занять до 2 лет, несмотря
на своевременную иммунную терапию [20].

Симптоматическое лечение. Пациенты обычно нуждаются в краткосрочном лечении
противоэпилептическими препаратами для контроля судорог. Лечение сопутствующих
психиатрических проявлений, таких как депрессия, возбуждение, кататония, биполярные
расстройства и психоз, может быть сложной задачей. Например, использование
антипсихотиков для лечения аутоиммунного психоза, связанного с энцефалитом, связано с
более высоким риском вегетативной нестабильности и нейролептического злокачественного
синдрома. Рекомендации недавнего международного консенсуса, основанного на мнениях
экспертов, по лечению одновременного острого психоза включают использование более
низких доз и более медленного титрования атипичных антипсихотиков и бензодиазепинов
второго поколения для борьбы с возбуждением и кататонией [21].

Выводы:
Изучение аутоиммунного энцефалита продолжается и знания в области аутоиммунной

неврологии продолжают увеличиваться в связи с открытиями новых нейрональных
аутоантител. Раннее распознавание типичных проявлений АЭ и раннее лечение имеют
первостепенное значение для улучшения клинических исходов и достижения полного
регресса симптомов. Однако, ранняя диагностика может быть сложна из-за неоднородности
клинических проявлений. Это требует высокого уровня клинической настороженности и
проведения парных анализов сыворотки/ЦСЖ, особенно, при наличии клинических
«красных флагов», указывающих на иммунное происхождение симптомов. Этот обзор был
направлен на предоставление врачам всех уровней здравоохранения информации о АЭ, так
как с этим контингентом пациентов может встретится не только психиатр. Данная статья
представляет современные актуальные данные по подходам к диагностике и лечению лиц с
нейропсихиатрическими расстройствами вероятной аутоиммунной этиологии.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Graus F , Elkon KB , Lloberes P , et al. Neuronal antinuclear antibody (anti-Hu) in paraneoplastic
encephalomyelitis simulating acute polyneuritis. Acta Neurol Scand 1987;75:249– 52.

2. Patel, A.; Meng, Y.; Najjar, A.; Lado, F.; Najjar, S. Autoimmune
Encephalitis: A Physician’s Guide to the Clinical Spectrum Diagnosis and
Management. Brain Sci. 2022, 12, 1130.
3. Abboud H, Probasco JC, Irani S Autoimmune Encephalitis Alliance Clinicians
Network, et al Autoimmune encephalitis: proposed best practice
recommendations for diagnosis and acute management Journal of Neurology,
Neurosurgery & Psychiatry 2021;92:757-768.
4. López-Chiriboga AS, Clardy SL.
Новые специальности в неврологии: аутои
ммунная неврология. Неврология2017;89:e129–33.
5. Dalmau J , Graus F . Antibody-Mediated encephalitis. N Engl J Med 2018;378:840–51
6. MRI Characteristics of Autoimmune Encephalitis With Autoantibodies to
GABAA Receptor A
Case
Series
Bo Deng, Mengfei Cai, Yue Qiu, Xiaoni Liu, Hai Yu, Xiang Zhang, Huifen Huang,
Xiuhe Zhao, W enbo Yang, Siqi Dong, Lei Jin, Shuguang Chu, Xiangjun
Chen Neurol Neuro
immunol Neuroinflamm May 2022, 9 (3) e1158;
7. Antibody-mediated autoimmune encephalitis: A practical
approach Justin. Abbatemarco, Chen Yan, Amy Kunchok, Alexander Rae-Grant
Cleveland Clinic Journal of Medicine Aug 2021, 88 (8) 459-471; DOI:
10.3949/ccjm.88a.20122
8. Simabukuro MM, Silva GD da, Castro LHM, Lucato LT. A critical review and
update on autoimmune encephalitis: understanding the alphabet soup. Arq Neuro-
Psiquiatr [Internet]. 2022May;80
9. Radswiki T, Sharma R, Iqbal S, et al. Autoimmune encephalitis. Reference
article, Radiopaedia.org (Accessed on 28 Jan 2023)
10. Gaspard N , Foreman BP , Alvarez V , et al. New-Onset refractory status
epilepticus: etiology, clinical features, and outcome. Neurology 2015;85:1604–13.
11. y CE, Binks S, Irani SR. Autoimmune encephalitis: clinical spectrum and
management. Pract Neurol. 2021 Oct;21(5):412-23.
12. Graus F, Dalmau J. Autoimmune encephalitis or autoimmune psychosis? Eur
Neuropsychopharmacol. 2021 Sep 1;50:112-4.
https://doi.org/10.1016/j.euroneuro.2021.05.004
13. Bastiaansen AEM, van Steenhoven RW, Bruijn MAAM, Crijnen YS, van
Sonderen A, van Coevorden-Hameete MH, et al. Autoimmune encephalitis
resembling dementia syndromes. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm. 2021 Aug
2;8(5):e1039.
14. Blinder T , Lewerenz J . Cerebrospinal fluid findings in patients with
autoimmune Encephalitis-A systematic analysis. Front Neurol 2019
15. Graus F, Titulaer MJ, Balu R и др . Клинический подход к диагностике
аутоиммунного энцефалита. Lancet Neurol2016;15:391–404.
16. Uy CE, Binks S, Irani SR Autoimmune encephalitis: clinical spectrum and
management Practical Neurology 2021;21:412-423.
17. Autoantibody-mediated encephalitis: Not just paraneoplastic, not just limbic,