УДК [614.812:001.895]:612.171.7

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА

Шахнабиева С.М., Сабиров И.С.
Кыргызско-Российский Славянский университет, г. Бишкек

shahnabieva_sofia@mail.ru, sabirov_is@mail.ru

Аннотация: Для изучения основных факторов риска рождения ребенка с врожденным

пороком сердца (ВПС), было проведено анкетирование родителей детей с ВПС (основная
группа, n=392) и родителей здоровых детей (контрольная группа, n=100) с последующим
анализом клинико-анамнестических и медико-социальных характеристик родителей детей
обеих групп.

Ключевые слова: врожденный порок сердца, факторы риска, диагностика, анамнез,
анкетирование.

RISK FACTORS FOR CONGENITAL HEART

DEFECTS

Shakhnabieva S.M., Sabirov I.S.
Kyrgyz-Russian Slavic University, Bishkek

shahnabieva_sofia@mail.ru, sabirov_is@mail.ru

Annotation: The main goal was to study the main risk factors for the birth of a child with congenital

heart disease (CHD), an interview was conducted between parents of children with CHD (main group, n=392)
and parents of healthy children (control group, n=100), followed by an analysis of the clinical, anamnestic
and medico-social characteristics of parents of children of both groups.

Keywords: congenital heart disease, risk factors, diagnosis, anamnesis, interview.

ТУБАСА ЖҮРӨК КЕМТИГИНИН ФАКТОРЛОРУ

Шахнабиева С. М., Сабиров И. С.
Кыргыз-Россия Славян университети, Бишкек ш.

shahnabieva_sofia@mail.ru, sabirov_is@mail.ru

Аннотация: Тубаса жүрөк кемтиги (ТЖК) менен төрөлгөн балдардын негизги тобокелдик

факторлорунун изилдөө үчүн балдардын ата-энелери арасында (негизги топ, n = 392) жана дени сак
балдардын ата-энелери арасында (контролдук топ, n = 100) сурамжылоо жүргүзүлгөндөн кийин эки

топтогу балдардын ата-энелеринин клиникалык-анамнездик жана медициналык-социалдык
мүнөздөмөлөрүн талдоо жүргүзүлдү.

Негизги сөздөр: тубаса жүрөк оорусу, тобокелдик факторлору, диагностика, анамнез,
анкета.

Введение
Одной из наиболее актуальных проблем современной детской кардиологии являются

врожденные пороки сердца (ВПС), которые в последние годы во всем мире занимают одно
из первых мест как причина смертности и инвалидности у детей [1]. Распространенность ВПС
у детей в популяции в настоящее время составляет 0,8% [2].

В связи с тенденцией к росту ВПС в современных условиях и возможным возрастанием

роли экологических факторов в формировании этой патологии, проблема приобретает особую
актуальность [3]. Поскольку формирование ВПС связано с повреждающими факторами в
раннем антенатальном периоде беременности, крайне необходимым является выявление этих
факторов уже в первом триместре беременности. До сих пор недостаточное внимание
уделяется количественному выражению того или иного фактора, его прогностической
значимости и информативности. Установление роли каждого из исследованных факторов
риска позволит своевременно скорректировать управляемые факторы и тем самым снизить
риск формирования ВПС [4].

Материалы и методы исследования

Для изучения основных факторов риска рождения ребенка с врожденным пороком
сердца (ВПС), было проведено анкетирование родителей детей с ВПС (основная группа,
n=392) и родителей здоровых детей (контрольная группа, n=100) с последующим анализом
клинико-анамнестических и медико-социальных характеристик родителей детей обеих групп.

Были выделены следующие группы факторов риска:
 демографические факторы (пол, возраст, семейное положение, уровень образования);
 социально-гигиенические факторы (материально-бытовые условия в семье, вредные

привычки (курение, алкоголизм, наркомания, работа за персональным компьютером,
пользование сотовым телефоном));

 биологические факторы:
- заболевания у близких родственников
- акушерский анамнез (число беременностей, абортов, родов, особенности течения
настоящей беременности (токсикоз, гестозы, кровотечения, внутриутробные инфекции
плода));
- перенесенные заболевания во время беременности (ОРВИ, анемия, пиелонефрит, вагинит,
уретрит, кольпит);

 химические факторы (прием лекарственных препаратов во время беременности).
При анкетировании для определения курения были использованы данные ВОЗ: около

200 затяжек дыма тлеющих листьев табака в день, что составляет 1 пачку сигарет в день.
Алкоголизм определялся как клинически установленный диагноз, по данным ВОЗ:
«первичное, хроническое заболевание, характеризующееся нарушением контроля над
приемом спиртного, пристрастием к алкоголю, употреблением алкоголя, несмотря на
отрицательные последствия». Для определения достатка в семье был использован средний
прожиточный минимум в Кыргызской республике, составляющий 7 242,09 сома (за 2022
год), малообеспеченные семьи были с доходом в семье ниже среднего прожиточного
минимума, среднеобеспеченные – с доходом на уровне среднего прожиточного минимума, а
семьи с большим достатком определялись, как с доходом выше среднего прожиточного
минимума [7].

Результаты и их обсуждение
Уровень достатка и семейного положения в семьях детей с врожденным пороком

сердца в исследуемых группах представлен в табл.1.
Таблица 1

Уровень достатка и семейного положения в семьях детей с врожденным пороком
сердца (на 100 опрошенных) в исследуемых группах

№
п/
п

Уровень достатка и
семейного положения

родителей

Дети с пороком
сердца

Здоровые дети
T

ОГ
(n= 392)

КГ
(n= 100)

абс.
число

Р±m абс.
число

Р±m P

1. Высокий 36 9,2±0,5 12 12,0±2,7 1,5
>0,05

2. Средний 243 62,0±1,5 81 81,0±1,0 23,8
<0,001

3. Малообеспеченные 113 28,8±1,3 7 7,0±1,6 20,5
<0,001

4. В браке 221 56,4±1,6 87 87,0±2,8 11,8
<0,001

5. Не в браке 156 39,8±1,5 13 13,0±2,8 10,7
<0,001

6. Нет ответа 15 3,8±0,2 - - -
Примечание: ОГ – основная группа; КГ – контрольная группа; Р±m – интенсивный показатель

и ошибка репрезентативности; t - достоверность; p – эффективность безошибочного прогноза (при
р=95,0%, 99,9%), * – нет существенной разницы.

Как следует из данных, представленных в таблице 1, дети в семьях с неблагоприятными

социально-гигиеническими факторами, такими как малообеспеченность семьи (28,8±1,3
против 7,0±1,6 среди лиц контрольной группы, р<0,001), родители не в браке (39,8±1,5 против
13,0±2,8 среди лиц контрольной группы, р<0,001), плохие материально- бытовые условия в
семье достоверно чаще страдали ВПС. В то же время в семьях с хорошими условиями
увеличение частоты встречаемости ВПС зарегистрировано не было (р>0,05). Уровень
образования и трудоустройства родителей у детей с врожденным пороком сердца представлен
в табл. 2.

При изучении влияния уровня образования и трудовой занятости родителей на риск
развития ВПС у детей были получены следующие результаты. Оказалось, что наличие
высшего образования у отца (32,1±1,4 против 67,0±5,5 в контрольной группе, p<0,001)
оказывало протективный эффект и снижало риск развития ВПС. Низкий уровень образования
у матери повышал риск развития ВПС у ребенка (9,4±0,5 против 7,0±1,6 в контольной
группе, p<0,001). Трудоустройство отца снижало риск развития ВПС у ребенка (76,0±1,1
против 86,0±3,0 в контрольной группе, p<0,001). Трудоустройство матери существенного
влияния на риск развития ВПС у детей не оказывало (p>0,05) (табл. 2).

Из данных, представленных в табл. 3, следует, что возраст матери оказывает
существенное влияние на риск возникновения ВПС у детей. В частности, возраст матери
старше 30 лет повышает вероятность развития ВПС у ребенка (42,1±1,5 против 26,0±4,8 в
контрольной группе, p<0,001).

Таблица 2
Уровень образования и трудоустройства родителей у детей с врожденным

пороком сердца
Показатель Категории

больных
Дети с пороком

сердца
Здоровые дети

T
ОГ

(n= 392)
КГ

(n= 100)

Р
абс.

число
Р±m абс.

число
Р±m

Образование
отца

Среднее 203 51,8±1,6 33 33,0±5,5 2,2(<0,01)
Высшее 126 32,1±1,4 67 67,0±5,5 4,3(<0,001)
Начальное 57 14,5±0,8 0 - -

Образование
матери

Среднее 215 54,8±1,6 58 58,0±6,0 * >0,05
Высшее 140 35,7±1,5 35 35,0 ±5,7 * >0,05
Начальное 37 9,4±0,5 7 7,0±1,6 3,4(<0,001)

Трудоустр. отца Да 298 76,0±1,1 86 86,0±3,0 4,0(<0,001)
Нет 82 20,9±1,0 14 14,0±3,0 2,3(<0,01)

Трудоустр.
Матери

Да 137 34,9±1,4 39 39,0±5,9 * >0,05
Нет 255 65,0±1,5 61 61,0±5,9 * >0,05

Примечание: ОГ – основная группа; КГ – контрольная группа; Р±m – интенсивный показатель
и ошибка репрезентативности; t - достоверность; p – эффективность безошибочного прогноза (при
р=95,0%, 99,9%), * – нет существенной разницы.

Таблица 3
Влияние возраста матери и заболеваний сердца у близких родственников на риск

развития врожденных пороков сердца (на 100 опрошенных)
№
п/п

Годы

Дети с пороком
сердца

Здоровые дети
Д

о
ст

о
в
ер

о
ст

В
за

и
м

о
-

св
я
зь

(к

о
р
р
ел

ц
и

я
)

ОГ
(n= 392)

КГ
(n= 100)

Возраст матери
абс.

число
Р±m абс.

число
Р±m T r xy

P
1. От 16 до 20 45 11,5

±0,6
13 13,0

±2,8
* Связь

прямая,
сильная
+1,0

>0,05
2. 21-30 182 46,4

±1,6
61 61,0

±5,9
*
>0,05

3. От 31 до 45 165 42,1
±1,5

26 26,0
±4,8

6,3
<0,001

Заболевания сердца у близких родственников
4. Нет 272 69,4

±1,3
78 78,0

±4,3
* Отсутст-

вие связи >0,05
5. Да 120 30,6

±1,3
22 22,0

±4,3
*
>0,05

Примечание: ОГ – основная группа; КГ – контрольная группа; Р±m – интенсивный показатель
и ошибка репрезентативности; t - достоверность; p – эффективность безошибочного
прогноза (при р=95,0%, 99,9%), * – нет существенной разницы, r xy - корреляционная связь.

Корреляционная связь – прямая, сильная, +1,0. В то же время не было выявлено
возрастания риска рождения детей с ВПС у матерей, чей возраст не превышает 20 лет (табл.
5). Также необходимо отметить, что отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым
заболеваниям как со стороны матери, так и отца значимо не повышает риск рождения ребенка
с ВПС (p>0,05) (табл. 4).

Таблица 4
Распространенность и влияние факторов риска у родителей на развития

врожденных пороков сердца
№
п/п

Фактор риска Родители имеющие фактор риска
n= 784

В
за

и
м

о
св

я
зь

(к

о
р
р
ел

я
ц

и
я
)

r
x
y

ОГ КГ
абс.

число
Р±m абс.

число
Р±m

1. Курение
матери

16 4,1 ±0,2 1 1,0 ±0,2
<0,001

в
я
зь

п
р
я
м

ая
,

си
л
ьн

ая
(

+
1
,0

)

2. Курение отца 224 57,1 ±1,6 39 39,0 ±5,9 <0,01
3. Алкоголизм

матери
6 1,5 ±0,1 0 0,0 <0,001

4. Алкоголизм
отца

112 28,6 ±0,3 2 2,0 ±0,5 <0,001

5. Работа матери
за ПК

123 31,4 ±1,3 11 11,0 ±2,4 * >0,05

6. Пользование
сотовым
телефоном

280 71,4 ±1,3 71 71,0 ±5,1 * >0,05

Примечание: ОГ – основная группа; КГ – контрольная группа; Р±m – интенсивный показатель и
ошибка репрезентативности; t - достоверность; p – эффективность безошибочного прогноза (при
р=95,0%, 99,9%), * – нет существенной разницы, r xy - корреляционная связь.

При оценке влияния вредных привычек у родителей на риск развития ВПС у ребенка

оказалось, что курение матери (4,1 ±0,2 против 1,0 ±0,2 в контрольной группе, p<0,001),
алкоголизм матери (1,5 ±0,1против 0,0 в контрольной группе, p<0,001), курение отца (57,1
±1,6 против 39,0 ±5,9, p<0,01), алкоголизм отца (28,6 ±0,3 против 2,0 ±0,5 в контрольной
группе, p<0,001) существенно повышает риск возникновения ВПС у детей. Корреляционная
связь - прямая, сильная, +1,0. В то же время работа матери за персональным компьютером
(ПК) и пользование сотовым телефоном существенного влияния на риск развития ВПС не
оказывали (p>0,05), табл. 4.

Анализ данных акушерского анамнеза показал, что наличие предшествующих абортов
и количество беременностей значимого влияния на риск развития ВПС у детей не оказывали
(p>0,05) (табл. 5). Наиболее выраженное влияние на риск развития ВПС у ребенка оказывали
патологические состояния, развивающиеся во время беременности. Так, наличие
внутриутробной инфекции (ВУИ) значимо повышало риск формирования ВПС у детей
(20,1±1,0 против 1,0±0,2 в контрольной группе, p>0,001), заболевание ОРВИ – (40,8±1,5
против 12,0±2,6; p>0,001), наличие анемии – (12,5±0,7 против 3,0±0,7; p>0,001), гестозов –
(37,8±1,5 против 13,0±2,3; p>0,001), выраженного токсикоза – (70,2±1,4 против 48,0±6,2;
p>0,001). Корреляционная связь прямая, сильная (+1,0). В то же время нами не было выявлено
ассоциации между наличием воспалительных заболеваний мочевыводящих путей и
кровотечения у матери с возрастанием риска развития ВПС у детей (p>0,05) (табл. 5).
Выявленные данные патологического течения настоящей беременности, как факторов риска
развития ВПС плода, необходимо использовать во время взятия женщины на учет в женской
консультации.

Таблица 5
Акушерский анамнез и особенности течения беременности у женщин основной и

контрольной групп (на 100 опрошенных)
№
п/п

Акушерский
Анамнез

Матери, имеющие фактор риска

n= 392

В
за

и
м

о
св

я
зь

(к

о
р
р
ел

я
ц

и
я
)

r
x

ОГ КГ
абс.

число
Р±m абс.

число
Р±m

1. Аборты 112 28,6±1,3 27 27,0±4,9 * >0,05

в
я
зь

п
р
ям

ая
,

си
л
ь
н

ая
(

+
1
,0

)

2. Выраженный
токсикоз

275 70,2±1,4 48 48,0±6,2 <0,001

3. ОРВИ 160 40,8±1,5 12 12,0±2,6 <0,001
4. Гестозы 148 37,8±1,5 13 13,0±2,3 <0,001
5. ВУИ плода 79 20,1±1,0 1 1,0±0,2 <0,001
6. Кровотечение 27 6,9±0,4 6 6,0±1,4 * >0,05
7. Анемия 49 12,5±0,7 3 3,0±0,7 <0,001
8. Пиелонефрит 47 12,0±0,7 6 6,0±1,4 <0,001
9. Вагинит 3 0,8±0,05 1 1,0±0,2 <0,01
10 Уретрит 4 1,0±0,06 1 1,0±0,2 * >0,05
11. Кольпит 33 8,4±0,5 4 4,0±1,0 <0,001
Примечание: ОГ – основная группа; КГ – контрольная группа; Р±m – интенсивный показатель
и ошибка репрезентативности; p – эффективность безошибочного прогноза (при р=95,0%,
99,9%), * – нет существенной разницы, r xy - корреляционная связь.

Таблица 6
Частота приема препаратов во время беременности (на 100 опрошенных)

№
п/п

Препараты

Частота приема препарата
T ОГ КГ

абс.
число

Р±m абс.
число

Р±m Р

1. Железосодержащие
препараты

35 8,9±0,5 13 13,0±2,8 2,0
<0,01

2. Йодомарин 12 3,1±0,2 3 3,0±0,7 *
>0,05

3. Поливитамины 23 5,9±0,3 4 4,0±1,0 7,0
<0,001

4. Актовегин 3 0,8±0,05 2 2,0±0,5 20,0
<0,001

5. Глюконат кальция 8 2,0±0,1 1 1,0±0,2 10,0
<0,001

6. Фолиевая кислота 9 2,3±0,1 3 3,0±0,7 10,0
<0,001

Примечание: ОГ – основная группа; КГ – контрольная группа Р±m – интенсивный показатель и
ошибка репрезентативности; p – эффективность безошибочного прогноза (при р=95,0%, 99,9%), *
– нет существенной разницы.

Было проведено изучение влияния приема беременными ряда препаратов
(железосодержащих, йодомарина, поливитаминов, фолиевой кислоты, глюконата кальция и
актовегина) на риск возникновения ВПС у детей. При этом оказалось, что прием
поливитаминов (5,9±0,3 против 4,0±1,0 в котрольной группе, p>0,001) и глюконата кальция
(2,0±0,1 против 1,0±0,2 в котрольной группе, p>0,001) повышает риск развития ВПС. Прием
железосодержащих препаратов, фолиевой кислоты и актовегина не ассоциировался с
возрастанием риска рождения детей с аномалиями развития сердечно-сосудистой системы
(p>0,001). Однако эти данные следует интерпретировать с осторожностью в связи с
немногочисленностью подобных наблюдений, как в основной, так и в контрольной группе
(табл. 6).

В то же время установлена взаимосвязь между рождением детей с ВПС и приемом
лекарственных средств по поводу инфекций во время беременности. Так, применение
женщинами антибактериальных средств по поводу внутриутробных инфекций (27,3±1,3
против 4,0±1,0 в контрольной группе, p<0,001), нестероидных противовоспалительных
препаратов (5,9±0,3 против 1,0±0,2 в контрольной группе, p<0,001), отхаркивающих средств
(4,8±0,3) ассоциировалось с возрастанием риска рождения детей с ВПС. Антибактериальные
препараты, принимаемые беременными, были различных групп, таких как пенициллины
(ампициллин, амоксициллин, амоксиклав), цефалоспорины (цефазолин, цефуроксим),
макролиды (эритромицин, рокситромицин, кларитромицин, азитромицин), тетрациклины
(доксициклин), фторхинолоны (ципрофлоксацин, норфлоксацин). Возрастания риска
возникновения ВПС у детей при приеме жаропонижающих, противовирусных,
противогрибковых, антигистаминных средств выявлено не было (p>0,05) (табл. 7).

Итак, основными факторами риска развития ВПС у детей явились вредные привычки
родителей (корреляционная связь - прямая, сильная, +1,0); инфекционно-воспалительные
заболевания матери во время беременности, такие, как ОРВИ и внутриутробные инфекции, а
также связанный с ними прием антибактериальных препаратов. Существенный вклад в
определение риска вносили состояния, непосредственно связанные с беременностью
(выраженный токсикоз, возраст матери, гестозы беременных, анемии (корреляционная связь
- прямая, сильная, +1,0)). Обращала на себя внимание ассоциация частоты развития ВПС с
рядом социально-экономических факторов: семейным статусом, малообеспеченностью семьи,
низким образовательным уровнем родителей, в первую очередь, матери.

Таблица 7
Частота приема препаратов, принимаемых при ОРВИ во время беременности (на

100 опрошенных)
№
п/п

Показатель

Частота приема препарата
ОГ КГ T

абс.
число

Р±m абс.
число

Р±m Р

1. Жаропонижающие 30 7,7±0,4 8 8,0±1,8 *>0,05
2. Отхаркивающие 19 4,8±0,3 2 2,0±0,5 10,0

<0,001
3. Антигистаминные 8 2,0±0,1 - - -
4. Противовирусные 13 3,3±0,2 - - -
5. НПВС 23 5,9±0,3 1 1,0±0,2 16,3

<0,001
6. Противогрибковые 14 3,6±0,2 - - -
7. Антибактериальные 107 27,3±1,3 4 4,0±1,0 25,8

<0,001
Примечание: ОГ – основная группа; КГ – контрольная группа; Р±m – интенсивный показатель

и ошибка репрезентативности; t - достоверность; p – эффективность безошибочного прогноза (при
р=95,0%, 99,0%), * – нет существенной разницы.

Таким образом, по данным карт скринингового анкетирования основной группы,
состоящей из родителей больных с ВПС и группы сравнения, в которую вошли родители
здоровых детей, была определена роль медико-социальных факторов со стороны отца и
матери:

1. Демографические факторы (возраст матери старше 30 лет повышает вероятность
развития ВПС у ребенка (42,1±1,5 против 26,0±4,8 в контрольной группе, p<0,001).
Корреляционная связь – прямая, сильная, +1,0. Родители не в браке (39,8±1,5 против 13,0±2,8
среди лиц контрольной группы, р<0,001), низкий уровень образования у матери (9,4±0,5
против 7,0±1,6 в контрольной группе, p<0,001) повышали риск развития ВПС у ребенка).

2. Социально-гигиенические факторы (дети в малообеспеченных семьях достоверно
чаще страдали ВПС (28,8±1,3 против 7,0±1,6 среди лиц контрольной группы, р<0,001).
Курение матери (4,1 ±0,2 против 1,0 ±0,2 в контрольной группе, p<0,001), алкоголизм матери
(1,5 ±0,1против 0,0 в контрольной группе, p<0,001), курение отца (57,1 ±1,6 против 39,0 ±5,9,
p<0,01), алкоголизм отца (28,6 ±0,3 против 2,0 ±0,5 в контрольной группе, p<0,001)
увеличивают риск рождения ребенка с ВПС. Корреляционная связь - прямая, сильная, +1,0).

3. Биологические факторы (наличие внутриутробной инфекции (20,1±1,0 против
1,0±0,2 в контрольной группе, p>0,001), заболевание ОРВИ (40,8±1,5 против 12,0±2,6;
p>0,001), наличие анемии (12,5±0,7 против 3,0±0,7; p>0,001), гестозов (37,8±1,5 против
13,0±2,3; p>0,001), выраженного токсикоза (70,2±1,4 против 48,0±6,2; p>0,001) значимо
повышало риск формирования ВПС у детей Корреляционная связь прямая, сильная, +1,0).

4. Химические факторы (прием поливитаминов (5,9±0,3 против 4,0±1,0 в контрольной
группе, p>0,001) и глюконата кальция (2,0±0,1 против 1,0±0,2 в контрольной группе, p>0,001)
повышает риск развития ВПС. Применение женщинами антибактериальных средств по поводу
внутриутробных инфекций (27,3±1,3 против 4,0±1,0 в контрольной группе, p<0,001),
нестероидных противовоспалительных препаратов (5,9±0,3 против 1,0±0,2 в контольной
группе, p<0,001), отхаркивающих средств (4,8±0,3) ассоциировалось с возрастанием риска
рождения детей с ВПС).

Учет всех перечисленных факторов позволяет определить и предотвратить риск
рождения ребенка с ВПС на раннем этапе, позволит скоррегировать план ведения женщин в
периконцепционном периоде.

Заключение:
Наиболее важными риск-факторами развития ВПС у детей явились вредные привычки,

в первую очередь курение и алкоголизм, инфекционно-воспалительные заболевания матери
во время беременности, в первую очередь, ОРВИ и внутриутробные инфекции, а также
связанный с ними прием антибактериальных препаратов. Менее заметный, но достаточно
существенный вклад в определение риска вносили состояния непосредственно связанные с
беременностью (выраженный токсикоз, возраст матери, гестозы беременных, анемии).
Повышенный риск рождения ребенка с ВПС определялся рядом социально-экономических
факторов: семейным статусом, малообеспеченностью семьи, низким образовательным
уровнем матерей больных. Влияние указанных факторов на риск возникновения ВПС является
опосредованным и во многом зависящим от качества медицинского наблюдения за
пациентками из социально-неблагополучных семей во время беременности, поскольку, как
показывает проведенное исследование, подобные пациенты поздно становятся на учет, реже
соблюдают врачебные рекомендации.

ЛИТЕРАТУРА:
1. Congenital heart disease, prenatal diagnosis and management. Meller CH, Grinenco S, Aiello H,
Córdoba A, Sáenz-Tejeira MM, Marantz P, Otaño L. Arch Argent Pediatr. 2020
2. Genetics of Congenital Heart Disease. Williams K, Carson J, Lo C. Biomolecules. 2019
3. Approach to Cyanotic Congenital Heart Disease in Children. Rohit M, Rajan P. Indian J Pediatr.
2020