УДК:616-009.11+616.24-002
ЭТИОПАТОГЕНЕЗ, ДИАГНОСТИКА И СТРАТЕГИИ ЛЕЧЕНИЯ ИНСУЛЬТ-
АССОЦИИРОВАННЫХ ПНЕВМОНИЙ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
Кадыров Т.С. 1, Мамытова Э.М. 2, Мамытова А.Д. 3
1Городская клиническая больница №1
2Кыргызская государственная медицинская академия им. И.К. Ахунбаева
3Кыргызский государственный медицинский институт переподготовки и повышении
квалификации им. С.Б. Даниярова
elmiramamytova@yahoo.com.
Аннотация: В современной клинической практике оценка риска пневмонии у пациентов с
острым ишемическим инсультом все еще остается серьезной проблемой. В исследовании
освящены наиболее важные вопросы касательно причин развития, современных подходов
диагностики и тактики ведения пациентов с ИАП, которые могли бы быть полезны врачам.
Ключевые слова: инсульт, инсульт-ассоциированные пневмонии, этиопатогенез,
диагностика, лечение, профилактика.
ETIOPATHOGENESIS, DIAGNOSIS AND TREATMENT STRATEGIES FOR STROKE-
ASSOCIATED PNEUMONIA (LITERATURE REVIEW)
Kadyrov S.Turat.1, Mamytova M. Elmirа*2, Mamytova Dj. Ayna3
1City Clinical Hospital № 1
2Kyrgyz State Medical Academy named after I.K. Akhunbayev
3Kyrgyz State Medical Institute of Retraining and Advanced Training named after S.B.
Daniyarov
elmiramamytova@yahoo.com.
Abstract: In modern clinical practice, assessing the risk of pneumonia in patients with acute
ischemic stroke is still a serious problem. The study highlights the most important issues regarding the
causes of development, modern diagnostic approaches and management tactics for patients with IAP,
which could be useful to doctors.
Keywords: stroke, stroke-associated pneumonia, etiopathogenesis, diagnosis, treatment,
prevention.
ИНСУЛЬТКА БАЙЛАНЫШТУУ ПНЕВМОНИЯНЫН ЭТИОПАТОГЕНЕЗИ,
ДИАГНОСТИКАСЫ ЖАНА ДАРЫЛОО СТРАТЕГИЯЛАРЫ (АДАБИЙ СЕРЕП)
Кадыров Т.С. 1, Мамытова Э.М. 2, Мамытова А.Д. 3
1Шаардык клиникалык ооруканасы № 1
2И. К. Ахунбаев атындагы Кыргыз мамлекеттик медициналык академиясы
3С. Б. Данияров атындагы Кыргыз мамлекеттик медициналык кайра даярдоо
жана квалификацияны жогорулатуу институту
Аннотация: Учурдагы клиникалык практикада курч ишемиялык инсульт менен ооруган
адамдардын пневмония коркунучун баалоо дагы деле болсо олуттуу көйгөй бойдон калууда.
Изилдөө өнүгүү себептери, заманбап диагностикалык ыкмалар жана дарыгерлерге пайдалуу
ВЕСТНИК МЕДИЦИНЫ И ОБРАЗОВАНИЯ №2, 2023
2
болушу мүмкүн болгон Иви менен ооругандарды башкаруу тактикасы боюнча эң маанилүү
суроолорду баса белгилейт.
Негизги сөздөр: инсульт, инсульт - ассоциацияланган пневмония, этиопатогенез,
диагностика, дарылоо, алдын алуу.
Введение. Цереброваскулярные заболевания, наиболее распространенным из которых
является инсульт, в первую очередь поражают людей среднего и старшего возраста и наносят
значительный вред как их физическому, так и психическому их состоянию [1]. Эти
заболевания несут значительное финансовое бремя и вызывают значительные страдания как
для самих пациентов, так и для их семей, а также имеют значительные социально-
экономические последствия [2]. Различными медицинскими осложнениями у пациентов после
инсульта, о которых сообщается в литературе, являются инфекции, в основном пневмония,
инфекции мочевыводящих путей, сердечная недостаточность, дисфагия, гипертермия,
тромбоз глубоких вен с легочной эмболией, пролежни, падения и постинсультная депрессия.
Эти острые и подострые осложнения часто можно предотвратить, и своевременное решение
проблем, с ними связанных приводит к хорошему клиническому
Цель исследования – анализ и представление современных данных касательно
этиопатогенеза, современных стратегий ранней диагностики и ведения пациентов с инсульт-
ассоциированной пневмонией в раннем постинсультном периоде.
Материалы и методы. Нами был сделан литературный обзор за последние 5 лет с
использованием ресурсов поисковых систем Web of Science, PubMed, Scopus. Для анализа
использовали статьи, содержащие доказательную, экспериментальную и клиническую базу по
наиболее современным вопросам, касающимся этиопатогенеза, диагностики и стратегий
ведения инсульт-ассоциированных пневмоний в в раннем постинсультном периоде .
Инсульт является одной из ведущих причин инвалидизации и смертности во всем мире.
На него приходится 42% лет жизни с долгосрочной инвалидизацией, которая имеет место
почти у 50% выживших с инсультом [5]. В то время как заболеваемость инсультом снижается
в странах с высоким уровнем дохода, его число значительно увеличивается в странах с низким
и средним уровнем дохода (НСУД) (к которым относится Кыргызстан) [5].
В Кыргызской Республике заболеваемость инсультом по данным регистра мозгового
инсульта составляет 2,6-2,67 случая на 1000 населения, смертность – 1,17, госпитальная
летальность – 14,3%, летальность у умерших на дому – 51,3% [6]. Заболеваемость
ишемическим инсультом составлет 1,87 на 1000 населения (мужчины - 1.64, женщины - 2.06);
геморрагическим инсультом - 0,54 на 1000 населения [6]. Различные типы медицинских
осложнений возникают при госпитализации пациентов с инсультом. Эти медицинские
осложнения приводят к длительному пребыванию в больнице, увеличению стоимости
мероприятий по уходу и высокой заболеваемости и смертности у пациентов после инсульта
[3].
Пневмония – это группа различных по этиологии, патогенезу и морфологической
картине острых инфекционных заболеваний преимущественно неспецифической
результату [3]. Как одно из наиболее распространенных осложнений у пациентов с инсультом,
заболеваемость инсульт-ассоциированной пневмонией (ИАП) составляет от 6,7% до 37,98%, а
в некоторых исследованиях заболеваемость достигает 47%. ИАП считается важным фактором
риска смерти после инсульта. Исследования показали, что развитие ИАП связано с
повышенным риском 30-дневной и годовой смертности, что приводит к большей
продолжительности госпитализации и увеличению расходов на медицинское обслуживание
[4]. Примечательно, что ИАП значительно повышает риск множественных непневмонических
медицинских осложнений у пациентов с острым ишемическим инсультом, таких как
желудочно-кишечное кровотечение и повторный инсульт [4]. Поэтому важно уметь
распознавать причины ее появления, характерные клинические и рентгенологические
признаки и знать как проводить лечебно-профилактические мероприятия в раннем
постинсультном периоде.
ВЕСТНИК МЕДИЦИНЫ И ОБРАЗОВАНИЯ №2, 2023
3
бактериальной этиологии, которые характеризуются очаговым поражением респираторных
отделов легких с внутриальвеолярной экссудацией, выявляемых физикально и
рентгенологически [7].. Существует много различных причин пневмонии. Эти причины
можно сгруппировать по широким категориям: пневмония, приобретенная нахождением в
сообществе (внегоспитальная); пневмония, приобретенная в больнице (госпитальная,
нозокомиальная, внутрибольничная); пневмония, ассоциированная с медицинским
обслуживанием; пневмония, связанная применением аппарата искусственной вентиляции
легких; аспирационная пневмония; пневмония, вызванная оппортунистическими
организмами; и другие [7]. Большинство имеющихся данных свидетельствуют о том, что
постинсультная пневмония часто вызвана аспирацией. Верхние сегменты нижних долей
легких, также как и задние наиболее уязвимы для попадания аспирационного содержимого,
когда оно будет стекать туда в первую очередь у пациента, лежащего на спине. Это происходит
с правой стороны чаще, чем слева, так как правый главный ствол бронхиального дерева более
выровнен по линии с трахеей. Тем не менее, пациенты (или пациентам) регулярно меняют
положение и перемещаются, так что любой отдел легких может быть поражен [8]. Инсульт-
ассоциированная пневмония, вероятно, также связана с условиями в больнице или
учреждениях системы здравоохранения, так как пациенты старшего возраста, часто имеют ряд
хронических заболеваний или являются инвалидами и, соответственно, являются частью
системы здравоохранения. Большинство госпитализированных пациентов колонизируются
больничной флорой в течение 48 часов. Особенности течения пневмоний, ассоциированных с
медицинским обслуживанием или системой здравоохранения (ЗАП), госпитальных
пневмоний (ГП) и пневмоний, ассоциированных с применением аппарата искусственной
вентиляции легких (ВАП), между собой схожи и взаимосвязаны, но имеют ряд отличий [7].
Госпитальная пневмония (ГП) - это пневмония, возникающая в больнице более чем через 48
часов после госпитализации, которой пациент не страдал до поступления в инсультное
отделение [7]. Пневмония, ассоциированная с аппаратом искусственной вентиляции легких
(ВАП) - это термин, применяемый к пневмонии, возникающей более чем через 48-72 часа
после интубации [7].
Пневмонии, ассоциированная с медицинским обслуживанием или системой
здравоохранения (ЗАП) – пневмония у пациента, который был тесно связан с системой
здравоохранения и подвергся воздействию ее флоры (например, гемодиализ, уход за ранами
в течение последних 30 дней, недавние внутривенное введение антибиотиков, химиотерапия,
дом престарелых или предварительная госпитализация в течение ≥2 дней за последние 3
месяца) [7].
ГП и ВАП классифицируются как ранние и с поздним началом. Это различие важно,
потому что ГП или ВАП с поздним началом (произошедшее ≥5 дней после госпитализации)
чаще ассоциируются с патогенами, которые уже имеют множественную лекарственную
устойчивость (МЛУ), в отличие от ГП или ВАП с ранним (≤4 дня) началом. Эти важные
различия определяют эмпирическое лечение пациента в начале курса антибиотикотерапии (до
результатов культуры). Однако, если у пациента развивается ранняя ЗАП, это означает, что он
пришел в стационар с предыдущими факторами риска, связанными с пребыванием в
учреждениях системы здравоохранения и его следует рассматривать как ЗАП с поздним
началом из-за предыдущего воздействия на него окружающей среды [8]. Как уже было
сказано, инсульт-ассоциированная пневмония (ИАП) встречается примерно у 6,7% -37,98%
пациентов, как видно из выше представленных цифр частота развития ИАП по данным
исследований разных авторов сильно различается [4]. Основные причины этих различий
неясны, но ее развитие возможно связано спотенциально модифицируемыми и
немодифицируемыми факторами. Важно знать, какие факторы относятся к модифицируемым.
Это может привести к предотвращению чрезмерного или недостаточного лечения ИАП,
лучшей стратегии лечения антибиотиками, снижению устойчивости к ним и улучшению
клинических результатов.
ВЕСТНИК МЕДИЦИНЫ И ОБРАЗОВАНИЯ №2, 2023
4
Этиопатогенез и факторы риска ИАП. Было выделено несколько факторов в
развитии ИАП, однако патофизиологические механизмы развития этого состояния еще не до
конца понятны. Аспирация представляет собой наиболее частую причину развития ИАП,
особенно принимая во внимание тот факт, что многие госпитализированные пациенты с
инсультом имеют ослабленный глотаточный рефлекс [8].
Авторы, исследовавшие ИАП указывают, что пожилой возраст, тяжелая артериальная
гипертензия, женский пол, недостаточное питание, лежачее положение и кормление через
зонд также являются факторами риска развития пневмонии у пациентов с инсультом [9]. Хотя
назогастральный зонд используется для защиты от аспирации большим объемом, его наличие
еще не исключает возможности аспирации меньшим объемом содержимого желудка или
ротоглотки. Кроме того, назогастральный зонд может препятствовать полноценному
откашливанию - важнейшему механизму защиты от аспирации и развития пневмонии.
Сильный кашель не только защищает от аспирационной пневмонии, но и является важным
прогностическим инструментом риска ее развития у пациентов с острым инсультом.
Ослабление кашлевых и глоточных рефлексов является важным индикатором повышенного
риска пневмонии у пациентов с дисфагией вследствие инсульта [10].
Другие исследования на экспериментальных моделях показали, что иммунодефицит,
вызванный инсультом, увеличивает риск развития постаспирационной пневмонии.
Эксперименты доказывают, что иммунодепрессия является необходимым компонентом,
который приводит к прогрессированию бактериальной аспирации вплоть до развития
пневмонии [11]. Несколько сопутствующих заболеваний могут быть связаны с более высоким
риском развития пневмонии у пациентов с инсультом. Эти сопутствующие состояния
включают железодефицитную анемию, эпилепсию, злоупотребление алкоголем, сердечную
недостаточность, заболевания легких, диабет, электролитные нарушения, плегию, нарушения
легочного кровообращения, почечную недостаточность и коагулопатию [11].
Среди госпитализированных пациентов с ИИ другие выявленные факторы риска
развития пневмонии включают неинвазивную и инвазивную искусственную вентиляцию
легких, продолжительность пребывания в больнице от 1 до 2 недель и более 2 недель и
геморрагическую конверсию инфаркта мозга [11]. Кроме того, бактерии Streptococcus mitis,
Streptococcus pneumoniae, золотистый стафилококк, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli и
синегнойная палочка также были связаны с аспирационной пневмонией. Пациенты с острым
инсультом подвергаются повышенному риску колонизации респираторных патогенами в
период выздоровления. Количество патогенов, таких как синегнойная палочка, Klebsiella
pneumoniae и Escherichia coli, может увеличиваться в слюне через 1 месяц после острого
инсульта, и присутствие этих патогенов, по-видимому, связано с респираторными
заболеваниями в данной популяции пациентов [12].
Диагностика ИАП. Диагностика пневмонии при остром инсульте сопряжена с
особыми сложностями, а рентгенография грудной клетки может иметь ограниченное
применение на ранних стадиях. Диагностические критерии внебольничной пневмонии (ВБП),
госпитальной пневмонии (ГП) и пневмонии, связанной с искусственной вентиляцией легких
четко определены в клинических протоколах, которые доступны врачам [13, 14, 15]. Но в
настоящее время нет «золотого стандарта» или общепризнанных критериев для диагностики
пневмонии при остром инсульте. Тем не менее, в настоящее время на вооружении у врачей
имеются критерии и рекомендации мультидисциплинарной консенсусной группы врачей
"Пневмония при инсульте" (таблица 1) [16].
ВЕСТНИК МЕДИЦИНЫ И ОБРАЗОВАНИЯ №2, 2023
5
Таблица 1
Рекомендуемые диагностические критерии для определенной и вероятной ИАП у
пациентов, не получающих искусственную вентиляцию легких, основанные на
критериях CDC7
По крайней мере, 1 из следующих:
1. Лихорадка (>38°C) без какой-либо другой признанной причины
2. Лейкопения (<4000 лейкоцитов/мм3) или лейкоцитоз (>12 000 лейкоцитов/мм3)
3. У взрослых старше 70 лет - изменение психического статуса без какой-либо другой
признанной причины
И по крайней мере 2 из следующих:
1. Новое появление гнойной мокроты, или изменение характера мокроты в течение 24
часов, или увеличение выделения из дыхательных путей, или повышенная потребность в
отсасывании секрета трахеобронхиального дерева
2. Вновь возникший или усиливающийся кашель, или одышка, или тахипноэ (частота
дыхания>25 в минуту)
3. Хрипы, крепитация или звуки бронхиального дыхания
4. Ухудшение газообмена (например, десатурация O2 [например, PaO2/FiO2≤240],
повышенная потребность в кислороде*)
5. Новый или прогрессирующий и стойкий инфильтрат, уплотнение или кавитация на
рентгенограмме органов грудной клетки (РОГК) †
Примечание: У пациентов без сопутствующих заболеваний легких или сердца
допустима 1 окончательная рентгенография органов грудной клетки
Вероятная ИАП: все критерии CDC соблюдены, но первоначальная РОГК и
последующая/повторная РОГК не подтвердили ее наличие (или не проводились), и нет
альтернативного диагноза или объяснения.
Определенная ИАП: совпадение всех критерии CDC, включая диагностические
изменения РОГК (по крайней мере, одного).
CDC - центры по контролю и профилактике заболеваний США; РОГК - рентгенография
органов грудной клетки; FiO2 - доля вдыхаемого кислорода; PaO2 - кислород под
парциальным давлением; ИАП - пневмония, связанная с инсультом; и WBC - лейкоциты.
*Категория повышенной потребности в аппарате искусственной вентиляции легких
исключается.
†CDC рекомендует повторить РОГК через 2±7 дней, если исходная РОГК дала
отрицательный результат.
Для диагностики ИАП рекомендуется проверить ее соответствие модифицированным
критериям CDC:
Наличие инфекции нижних дыхательных путей и плевральной полости должно
соответствовать по крайней мере одному из следующих критериев:
1. У пациента обнаружен организм (ы) при микроскопии легочной ткани или
плевральной жидкости по Грамму или он (они) идентифицированы на основании микроскопии
легочной ткани или плевральной жидкости* (если плевральная жидкость была получена во
время торакоцентеза или в течение 24 часов после установки трубки в грудной клетке) с
помощью метода микробиологического исследования, основанного на посеве на культуру или
без культивации, которые были проведены в целях установления клинического диагноза или
для лечения, например, без активного наблюдения за культурой/исследованием.
2. При общем анатомическом или гистопатологическом исследовании у пациента
обнаружен абсцесс легкого или другие признаки инфекции (например, эмпиема).
ВЕСТНИК МЕДИЦИНЫ И ОБРАЗОВАНИЯ №2, 2023
6
3. У пациента имеются данные визуализации, свидетельствующие об абсцессе или
инфекции (пневмонии), которые, если они сомнительны, подтверждаются клинической
картиной, в частности, документацией врача о противомикробном лечении легочной
инфекции.
Рис 1. КТ томограмма (кровоизлияние в мозг) и Обзорная рентгенограмма органов
грудной клетки (пневмония). Фото иллюстративное
Лечение и профилактика ИАП. В настоящее время отсутствуют стандартизированные
рекомендации по лечению и профилактике антибиотиками при пневмонии, связанной с
инсультом. Большинство пациентов с инсультом и пневмонией, скорее всего, до поступления
в инсультное отделение уже подвергались госпитализии или поэтому так или иначе такая
пневмония будут считаться связанной с медицинским обслуживанием. Первоначальный
выбор антибиотиков часто эмпирический, так как культуральный материал не часто доступен.
Поэтому выбор лечения должен определяться риском наличия множественной лекарственной
устойчивости (МЛУ) бактерий у пациента. У случаях развития пневмонии с ранним началом
заболевания у пациентов без МЛУ бактерий или рисков ЗАП терапия антибиотиками может
быть начата препаратами ограниченного спектра, в зависимости от характера местных
патогенов (т.е. стрептококковая пневмония, гемофильная палочка, чувствительный к
метициллину стафилококк aureus и чувствительные к антибиотикам грамотрицательные
бактерии) могут быть применены цефтриаксон или левофлоксацин, моксифлоксацин,
ципрофлоксацин, ампициллином/сульбактамом или эртапенем. Рекомендации по
антибиотикотерапии для пациентов с явной аспирацией, вторичной по отношению к инсульту,
могут разумно включать по крайней мере один препарат с анаэробным покрытием [17].
Лечение антибиотиками патогенов с МЛУ должно проводиться с учетом
резистентности, вирулентности и патогенности обычных организмов. Показана
комбинированная терапия антибиотиками. Должен быть охват двумя препаратами для
псевдомонаса и других лекарственно резистентных грамотрицательных патогенов
(±легионелла) и еще дополнительным препаратом для чувствительного к метициллину
стафилококка aureus (ванкомицин, линезолид) [18]. Была изучена оценка продолжительности
лечения, и было показано, что 8 против 15 дней антибиотикотерапии для ВАП оказались
эквивалентными. Задержка в лечении ВАП и ЗАП может стоить пациенту жизни, а
своевременная антибиотикотерапия улучшает клинический исход [19]. Частота
нозокомиальных инфекции всех типов снижается за счет мытья рук и являются частью
руководящих принципов CDC по профилактике внутрибольничной пневмонии [20].
Поскольку 6% ишемических и 30% геморрагических пациентов с инсультом
интубируются,5часть пациентов с постинсультной пневмонией имеют риск присоединения
ВАП [8]. Оптимальным методом снижения ВАП является предотвращение и сокращение
использования аппарата ИВЛ, где это возможно. Неинвазивная вентиляция с положительным
ВЕСТНИК МЕДИЦИНЫ И ОБРАЗОВАНИЯ №2, 2023
7
давлением (НВПД) может быть полезна для лечения пациентов с сердечными или легочными
заболеваниями, но, возможно, в меньшей степени – для лечения неврологических
заболеваний. Неинвазивная вентиляции под положительным давлением не применяется у
пациентов с нарушенным сознанием. Необходимо применять плановое прерывание седации
и предписанные ежедневные попытки экстубации. Правильный баланс между адекватной, но
не чрезмерной анальгезией и седацией затруднен у неврологически тажелых пациентов, тем
более у пациентов с психомоторным возбуждением. Агенты более короткого действия, такие
как мидазолам или пропофол для седации и фентанил для анальгезии, вероятно, с большей
вероятностью позволят врачам чаще оценивать неврологический статус [21].
Профилактическая антибиотикотерапия при инсульте для профилактики пневмонии
является спорной, и анализ медицинской литературы показывает противоречивые данные.
Хотя профилактическое назначение антибиотиков способствует снижению частоты
инфекции, особенно инфекци1 мочевыводящих путей, на долгосрочный исход оно особо не
влияет. Клиницистам рекомендуется разумно использовать антибиотикотерапию в
клинических условиях у больных с инсультом [22]. У госпитализированных пациентов с
дисфагией после инсульта изменение положения тела может предотвратить аспирацию и,
таким образом, сыграть важную роль в профилактике ИАП. Исследования показывают, что
различные положения головы и шеи могут как затруднять, так и способствовать глотанию и,
следовательно, влиять на риск аспирации. Более конкретно, полулежащее положение тела
может облегчить прохождение пищи под действием силы тяжести и, следовательно, является
обычным положением для предотвращения аспирации [23]. Согласно исследованию,
проведенному в 2016 году, системная гигиена полости рта также связана с более низким
уровнем ИАП по сравнению с отсутствием такового. Такой подход может уменьшить
колонизацию полости рта патогенными бактериями и, следовательно, снизить риск развития
пневмонии после инсульта [24].
Заключение:
Инсульт поражает значительное количество пациентов каждый год. Пациенты, у
которых развивается ИАП имеют 3-кратное увеличение риска смерти в первые 30 дней и в
течение 1 года после начала инсульта. Выявление пациентов с наибольшим риском развития
пневмонии после инсульта должно помочь в ее лечении и профилактике. Самые высокие
риски связаны с возрастом старше 65 лет, инфарктом ствола мозга с дисфагией, снижение
глоточных и кашлевых рефлексов, нарушением сознания. Для выявления пациентов высокого
риска требуется знание современных критериев постановки диагноза ИАП. Большинство
пневмоний, связанных с инсультом, являются аспирационными, ЗАП, ГП или ВАП, так как
некоторая часть первоначального диагноза, лечения, реабилитации или постоянного
проживания пациента будет связана с медицинским обслуживанием. Микробиология этих
пневмоний варьируется по спектру от менее вирулентных организмов с меньшей
лекарственной резистентностью к более вирулентным патогенам с МЛУ, которыми в наши
дни колонизированы многие больницы и отделения интенсивной терапии. Раннее агрессивное
широкое эмпирическое лечение патогенов как с МЛУ, так и без нее, необходимо для снижения
смертности от постинсультной пневмонии. Профилактика ИАП основана на профилактике
аспирации, частом мытье рук и применении ИВЛ в случае крайней необходимости.
Несмотря на представленные выше данные, в настоящее время нет «золотого
стандарта» или общепризнанных критериев для диагностики и лечения пневмонии при остром
инсульте.
Для реализации индивидуальных профилактических стратегий нужны дальнейшие
популяционные исследования в том числе в Кыргызстане для определения моделей
стратификации риска развития ИАП на госпитальном уровне после инсульта.
ВЕСТНИК МЕДИЦИНЫ И ОБРАЗОВАНИЯ №2, 2023
8
Литература:
1. Virani SS, Alonso A, Aparicio HJ, Benjamin EJ, Bittencourt MS, Callaway CW, et al. Heart
disease and stroke statistics-2021 update: a report from the American Heart Association. Cir-
culation 2021;143:e254-e743.
2. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, Adeoye OM, Bambakidis NC, Becker K, et al. 2018
guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: A guideline for
healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association.
Stroke. (2018) 49:158. doi: 10.1161/STR.0000000000000158
3. Verma R. Stroke-associated pneumonia: management issues. J Neurosci Rural Pract.
2019;10(3):472-473. doi:10.1055/s-0039-1696743
4. Chen Y, Yang H, Wei H, et al. Stroke-associated pneumonia: a bibliometric analysis of
worldwide trends from 2003 to 2020. Medicine (Baltimore). 2021;100(38):e27321.
doi:10.1097/MD.0000000000027321
5. Tadi P, Lui F. Acute Stroke. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls
Publishing; Sep 29, 2021.
6. Samudinova TT, Kulov BB, Turgumbaev DD, Abirova AB. Epidemiology of stroke in the
city of Bishkek according to the register (2017-2018). Healthcare of Kyrgyzstan 2021; 3: 90-
103. Doi: 10.51350/zdravkg2021931290.
7. Sattar SBA, Sharma S. Bacterial Pneumonia. [Updated 2022 Aug 24]. In: StatPearls
[Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK513321/
8. Sanivarapu RR, Gibson J. Aspiration Pneumonia. [Updated 2023 May 8]. In: StatPearls
[Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470459/
9. Grossmann I, Rodriguez K, Soni M, et al. Stroke and pneumonia: mechanisms, risk factors,
management, and prevention. Cureus. 2021;13(11):e19912. doi:10.7759/cureus
10. Kulnik ST, Birring SS, Hodsoll J, et al. Higher cough flow is associated with lower risk of
pneumonia in acute stroke. Thorax. 2016;71(5):474-475. doi:10.1136/thoraxjnl-2015
11. Dylla L, Herson PS, Poisson SN, Rice JD, Ginde AA. Association between chronic
inflammatory diseases and stroke-associated pneumonia – an epidemiological study. J Stroke
Cerebrovasc Dis. 2021;30(4):105605.
doi:10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2021.105605
12. Kishore AK, Vail A, Jeans AR, et al. Microbiological etiologies of pneumonia complicating
stroke: A systematic review. Stroke. 2018;49(7):1602-9. https://doi.org/10.1161/
STROKEAHA.117.020250 PMid:29915122
13. Martin-Loeches, I., Torres, A., Nagavci, B. et al. ERS/ESICM/ESCMID/ALAT guidelines for
the management of severe community-acquired pneumonia. Intensive Care Med 49, 615–632
(2023). https://doi.org/10.1007/s00134-023-07033-8
14. Shebl E, Gulick PG. Nosocomial Pneumonia. [Updated 2023 May 29]. In: StatPearls
[Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK535441/
15. Safavi, A., Molavynejad, S., Rashidi, M. et al. The effect of an infection control guideline
on the incidence of ventilator-associated pneumonia in patients admitted to the intensive care
units. BMC Infect Dis 23, 198 (2023). https://doi.org/10.1186/s12879-023-08151-w
16. Smith CJ, Kishore AK, Vail A, et al. Diagnosis of stroke-associated pneumonia:
recommendations from the pneumonia in stroke consensus group. Stroke. 2015;46(8):2335-
2340. doi:10.1161/STROKEAHA.115.009617
17. Garner JS, Jarvis WR, Emori TG, Horan TC, Hughes JM. CDC definitions for nosocomial
infections, 1988. Am J Infect Control. 1988;16(3):128-140. doi:10.1016/0196-
6553(88)90053-3
ВЕСТНИК МЕДИЦИНЫ И ОБРАЗОВАНИЯ №2, 2023
9