УДК: 616-009-831

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ ВЕРНИКЕ У ПАЦИЕНТКИ, С
ТЯЖЕЛОЙ РВОТОЙ БЕРЕМЕННЫХ

Мамытова Э.М.¹, Исраилова А.Т.¹, Бакыт кызы А.¹, Карыпбаева Б.А.¹,
Жузумалиева Г.С.²

Кыргызская государственная медицинская академия им. И.К. Ахунбаева
Национальный госпиталь при министерстве здравоохранения Кыргызской

Республики
elmiramamytova@yahoo.com

Аннотация: Статья посвящена описанию клинического случая энцефалопатии Вернике,

развившейся у молодой женщины 23 лет с токсикозом и рвотой беременных во втором триместре
беременности. В основе патогенеза болезни лежит дефицит витамина В1-тиамина, который
служит кофактором многих ферментов. Описана история развития симптомов, диагностика и
лечение энцефалопатии Вернике у беременных.

Ключевые слова: энцефалопатия Вернике, тяжелая рвота беременных, дефицит витамина
В.

A CLINICAL CASE OF WERNICKE ENCEPHALOPATHY IN A PATIENT WITH
SEVERE VOMITING OF PREGNANCY

Mamytova E.M.¹, Israilova A.T.¹, Bakyt kyzy A.¹, Karypbaeva B.A.¹., Zhuzumalieva

G.S².
Kyrgyz State Medical Academy named after I.K. Akhunbaev

National Hospital under the Ministry of Health of the Kyrgyz Republic

elmiramamytova@yahoo.com

Abstract: The article is devoted to the description of a clinical case of Wernicke encephalopathy
developed in a young woman of 23 years old with toxicosis and vomiting of pregnancy in the second trimester
of pregnancy. The pathogenesis of the disease is based on a deficiency of vitamin B1-thiamine, which serves
as a cofactor for many enzymes. The authors described in detail the development of symptoms, diagnosis and
treatment of Wernicke encephalopathy in pregnant women.

Key words: Wernicke's encephalopathy, severe vomiting of pregnant women, vitamin B deficiency.

КОШ БОЙЛУУЛУК УЧУРУНДА КАТУУ КУСУУ БОЛГОН БЕЙТАПТА ВЕРНИКЕ
ЭНЦЕФАЛОПАТИЯСЫНЫН КЛИНИКАЛЫК УЧУРУ

Мамытова Э.М.¹, Исраилова А.Т.¹, Бакыт к. А.¹, Карыпбаева Б.А., Жузумалиева Г. С².

И.К. Акхунбаев атындагы Кыргыз мамлекеттик медициналык академиясы.
Кыргыз Республикасынын Саламаттык сактоо министрлигинин алдындагы

Улуттук оорукана, Бишкек

elmiramamytova@yahoo.com

Аннотация: Макала 23 жаштагы жаш кош бойлуу аялдын экинчи триместринде токсикоз
жана кош бойлуулуктагы катуу кусуу менен коштолгон Вернике энцефалопатиясынын клиникалык
учурунун сүрөттөлүшүнө арналган. Оорунун патогенези көптөгөн ферменттер үчүн кофактор болуп
кызмат кылган В1-тиамин витамининин жетишсиздигине негизделет. Авторлор кош бойлуу аялдарда
Вернике энцефалопатиясынын симптомдорун, диагнозун жана дарылооону кенен сүрөттөшөт.

Негизги сөздөр: Вернике энцефалопатиясы, кош бойлуу аялдардын катуу кусушу, В
витамининин жетишсиздиги.

Введение
У части беременных, беременность протекает с токсикозом. Токсикоз беременных –

патологическое состояние, которое возникает в первом триместре беременности и
в некоторых случаях может продолжаться до третьего триместра . В некоторых случаях
клинические симптомы могут прогрессировать и тогда развивается гиперемезис гравидарум
– тяжелая форма раннего токсикоза, которая приводит к водно-электролитным нарушениям,
мышечным судорогам, кетонурии и обезвоживанию. Основными клиническими
проявлениями раннего токсикоза являются тошнота и рвота, которые сопровождаются
изменениями в клинико-лабораторных данных [1]. Иногда токсикоз протекает легко, а иногда
с тяжелой рвотой беременных. Рвота беременных–состояние, первые клинические проявления
которого возникают в начале 1-го триместра беременности, и продолжаются до 20 недели [2].
50–80% беременных пациенток жалуются на тошноту, при этом в 50% случаев тошнота
сопровождается многократной рвотой. Выраженная тошнота и многократная рвота являются
ведущими клиническими симптомами, требующими госпитализации.

Тяжелая рвота беременных (ТРБ) – это неконтролируемая рвота при беременности. ТРБ
часто сопровождается нарушениями иммунологических процессов и метаболизма, а также
гемодинамическими и гемостазиологическими сдвигами, являющимися причинами развития
осложнений во второй половине беременности. Рвота беременных (РБ) (hyperemesis
gravidarum) в клинической практике встречается достаточно часто. От 50 до 90% женщин,
чаще при первой беременности, наблюдают развитие этого осложнения. Традиционно среди
терапевтов и акушеров-гинекологов сформировалось неоправданно благодушное отношение
к этому состоянию. Лишь у 0,2—3,6% развивается чрезмерная или тяжелая РБ, которая
определяется как «состояние выраженной тошноты и рвоты, ведущее к дегидратации,
электролитным, кислотно-щелочным нарушениям и сопровождающееся снижением массы
тела более 5%». Присоединение в этих случаях гипокалиемического алкалоза, гипомагниемии
и гиперферментемии часто требует стационарного лечения и интенсивной терапии при
неудовлетворительных перинатальных исходах [3,4]. Рвота беременных связана с нарушением
нейрогуморальной регуляции метаболизма вследствие частичного или полного голодания, а
также обезвоживания. При рвоте беременных нередко развивается нарушение белково-
синтетической функции печени за счет снижения уровня альбумина. Одно из проявлений
рвоты беременных – энцефалопатия Вернике. Энцефалопатия Гайе- Вернике, названа в честь
ученого, который в 1881 году описал это заболевание с острым

началом, расстройствами психики, глазодвигательными нарушениями, отеком дисков
зрительных нервов, кровоизлияниями в сетчатку, смешанной атаксией, с возможным
летальным исходом [5,6]. Так, во время вскрытия больных энцефалопатией Вернике были
обнаружены поражения серого вещества вокруг III и IV желудочков мозга и Сильвиева
водопровода.

Врачи, которые ведут беременных, в том числе и неврологи должны знать особенности
протекания осложненных форм беременности с токсикозом, их клинику и лежащие в их
основе механизмы развития для сохранения жизни будущей матери и плода.

Цель работы – описать клинический случай энцефалопатии Вернике, развившейся у
молодой женщины 23 лет с токсикозом и рвотой беременных в втором триместре
беременности.

Клинический случай.
Больная Т, 23 года была госпитализирована в отделение реанимации 29.12.2022г с

жалобами на боли в теле, общую слабость и слабость в ногах, шум в ушах, потемнение в
глазах. В анамнезе заболевания было известно, что данная беременность являлась первой и
в течение последних 3 месяцев пациентка отмечала отсутствие аппетита. С 25.12.22г больная
перестала самостоятельно ходить в связи со слабостью в нижних конечностях. С
26.12.22 у нее нарушилось мочеиспускание, по поводу чего ей был установлен мочевой
катетер Фолея и выставлен предварительный диагноз урологом: Острая задержка мочи
неясного генеза. С 27.12.22г у пациентки развилась преходящая заторможенность сознания.
В связи с чем беременная была осмотрена неврологом и госпитализирована в реанимационное
отделение Национального госпиталя при министерстве здравоохранения Кыргызской
Республики (НГМЗКР). При поступлении у больной общее состояние было тяжелым за счет
нарушенного сознания и общего истощения - вес 45 кг, рост 175 см, ИМТ 15-выраженный
дефицит массы тела. Тургор мышц был снижен. Больная из-за общей слабости и слабости в
ногах не была способна передвигаться самостоятельно. АД 120\80мм.рт.ст, ЧСС-65 уд в мин.
Неврологически отмечалось нарушенное сознание до степени оглушения (13 баллов по ШКГ),
зрачки были узкими, фотореакция оставалась сохранной, наблюдался угасающий
горизонтальный нистагм. Пальпация скелетных мышц и нервных стволов была болезненной,
отмечалась оживление поверхностных и глубоких рефлексов в верхних конечностях и
снижение -в нижних конечностях с угнетением мышечного тонуса в ногах. Мышечная сила
была снижена до степени умеренного пареза в ногах (3б). Выявлялось нарушение
чувствительности в виде гиперестезии в конечностях. Функция тазовых органов нарушилась
по центральному типу с задержкой мочеиспускания. При проведении инструментальных
обследований на МРТ головного мозга без контрастирования (1.5тесла) было обнаружено
повышение интенсивности МР- сигнала в Т2 и FLAIR режимах в проекции гипоталамусов,
сосцевидных тел, ретикулярной формации, крыши среднего мозга и сером веществе, вокруг
водопровода мозга, что соответствовало картине, наблюдаемой при энцефалопатии Вернике
(Рис.1).

А Б

Рис.1. МРТ головного мозга. Коронарный срез. FLAIR режим. А. двухсторонние очаги
усиления МР-сигнала в среднем мозге. Б. двухсторонние очаги усиления МР-сигнала в

таламусах

Гиповолемия способствовала стойкой синусовой тахикардии без нарушения
сократимости миокарда желудочков и проводимости сердца. Лабораторные исследования
показали развитие повреждения печени (повышение трансаминаз печени,
гиперфибриногенемию, гипопротеинемию за счет гипоальбуминемии, анемию), почек
(гиперкреатининемию, повышение показателей азотистого обмена), электролитных
нарушений (гипокалемию, гипомагнеземию) и дефицита витамина В6 (пиридоксина),
В9(фолиевой кислоты). Что касается анализов на определение уровня витамина В1, то были
обнаружены нормальные значения его уровня – 4.0 мкг\л, при референсных значениях 2,1- 4,3
мкг\л. Следует отметить, что отмечался гипервитаминемия В12 в крови - значения активного
витамина В12, голотранкобаламина были значительно повышены и составляли более 2000
пг\мл, при референсных значениях 180-900 пк\мг. В общем анализе крови отмечалось
снижение гематокрита и повышение скорости оседания эритроцитов до 70 мм\час. В
гемостазиограмме было отмечено повышение свёртывающих свойств крови по данным D-
dimera и фибриногена «А». Для коррекции электролитных нарушений, гиповолемического
синдрома, витаминно- дефицитарных состояний была начата инфузионная терапия,
парентеральное и пероральное введение препаратов калия, магния, кальция, витаминов
(тиамина, пиридоксина, фолиевой кислоты, аскорбиновой кислоты) и были назначены
средства, улучшающие реологические свойства крови. Для поддержки онкотического
давления, увеличение объема циркулирующего крови была проведена терапия препаратами
альбумина, а также препаратами железа и для купирования упорной рвоты были назначены
противорвотные средства. Параллельно проводилась профилактика септических осложнений
антибиотиками широкого спектра. На начальном этапе лечения больная находилась на
смешанном (парентеральном и зондовом) питании. После консилиума с гинекологами было
решено прервать беременность по медицинским показаниям в сроке 17-18нед. В ходе
наблюдения, несмотря на проводимую терапию, состояние больной продолжило ухудшаться,
углубилось нарушение сознания до степени сопора, наросли двигательные нарушения со
стороны черепно-мозговых нервов в виде слабости круговой мышцы глаза с обеих сторон и
рта со снижением силы лицевых мышц до 1 балла, мышц глотки, присоединился легкий парез
взора вниз с обеих сторон и вертикальный нистагм. Слабость в конечностях наросла до
степени тетраплегии и появились патологические разгибательные знаки. На десятые сутки с
момента госпитализации по тяжести состояния

беременная была подключена к аппарату искусственной вентиляции легких с последующей
установкой трахеостомы. Несмотря на лечебно-санационную фибробронхоскопию,
регулярный лаваш трахео-бронхиального дерева, антибиотикотерапию, у пациентки
развились двухсторонний слизисто-гнойный эндобронхит второй степени и дискинезия
трахеи первой степени, а также вторичная назокомиальная бактериальная правосторонняя
пневмония, так как у пациентки имелся высокий риск развития вторичных септических
осложнений.

На момент выписки на 53е сутки у больной частично нормализовались электролитные
нарушения, улучшились показатели гемодинамики, концентрационной функции почек и
белкового обмена, показатели красной и белой крови. Пациентка самостоятельно задышала,
прояснилось сознание, восстановился диурез. Но сохранялись двигательные и
глазодвигательные нарушения. Больная была выписана на назогастральном зонде с
рекомендациями: продолжить прием препаратов калия, улучшающих нервно-мышечную
проводимость и витаминов группы В в таблетированной форме длительно. Рекомендовался
постепенной перевод на самостоятельное питание и наблюдение у невролога и гинеколога по
месту жительства.
Обсуждение
Энцефалопатия Вернике представляет собой тяжелое соматогенное заболевание нервной
системы с очаговыми поражениями вещества головного мозга. Болезнь вызывается
дефицитом тиамина, который может возникнуть остро, не только при хроническом
алкоголизме, но и при неукротимой рвоте беременных, нарушениях питания, гемодиализе,
злокачественных новообразованиях, иммунодефицитных состояниях [7]. Редкая
встречаемость данной патологии существенно снижает диагностическую настороженность
специалистов. Указанный диагноз подтверждается характерной МРТ-картиной поражения
головного мозга, поэтому раннее проведение нейровизуализации помогает вовремя
установить наличие патологии и правильно определить тактику ведения пациента [8].
Современное течение энцефалопатии Вернике характеризуется тем, что уровень тиамина в
плазме крови не коррелируют с диагнозом энцефалопатии Вернике, следовательно патогенез
страдания может представляться более сложным [9,10]. Суточная потребность для женщин
витамина В1 составляет 1.1 мг, которая возрастает во время беременности и лактации до 1.5мг
и еще больше при нарушениях его абсорбции у пациентов с выраженной рвотой беременных
[10,11]. Анализ современной литературы свидетельствует о том, что энцефалопатия Вернике
является уже не столь редким заболеванием, как считалась ранее. А беременные, страдающие
тяжелой рвотой, должны входить в группу высокого риска развития этого осложнения. У
пациентки история болезни, которая была представленна в данной статье указывает на то, что
потеря массы тела на фоне упорной рвоты беременных, осложнилась тяжелой
неврологической симптоматикой с сопутствующими ей поражениями печени, почек и
электролитными нарушениями. Характерные для энцефалопатии Вернике глазодвигательные
нарушения с нарушением сознания и проведение МРТ- исследования головного мозга
позволили верифицировать клинический диагноз. Наличие вялого тетрапареза с
выраженными болями в мышцах не дали врачам на начальном этапе наблюдения за больной
связать неврологические симптомы с рвотой беременных и энцефалопатией Вернике.
Серьезные последствия не обратимой энцефалопатии, должны обусловливать высокую
врачебную насторожённость при наблюдении беременных с выраженной рвотой и «низкий
порог» для начала лечения этого осложнения, во избежание инвалидизации, а возможно
смерти пациенток. Сочетание парентерального и перорального использования препаратов,
содержащих витамины В1 и В6, является эффективным методом лечения энцефалопатии
Вернике.

Выводы:
1. Пациенток с тяжелой рвотой беременных и неврологическими симптомами необходимо
направлять в специализированные медицинские учреждения третичного уровня
здравоохранения.

2. Своевременно начатая терапия сопутствующих рвоте беременных
электролитных, витаминно-дефицитарных, метаболических нарушений
позволит сохранить жизнь беременной женщины и обеспечить безопасносное
вынашивание плода.

Литература:

1. Айламазян Э. К. Акушерство: национальное руководство // под ред. Э. К.
Айламазяна, В. И. Кулакова, Г. М. Савельевой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013.
2. Tran T. T., Ahn J., Reau N. S. ACG clinical guideline: liver disease and pregnancy.
Am J Gastroenterol, 2016, vol.111, no.2, pp.76–94.
3. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG practice bulletin no.
189 Summary: nausea and vomiting of pregnancy. Obstet Gynecol, 2018, vol.131,
no.1, pp.190–3.
4. Kontonika S. M., Grammatikopoulou M. G., Th eodoridis X. et al. Evaluation of
diet quality and hyperemesis gravidarum in pregnant women according to income. Clin
Nutr ESPEN, 2018, vol. 24, pp. 174–175.
5. Герман Э., Прусинка А. Неврологические синдромы в клинике вну
тренних болезней.Варшава:Польское государственное медицинское
издательство,1971.С. 196-197. 6.Беккер С.М.Патология беременности.
Л.:Медицина.1983.с.5-8. 7.БорисенкоО.А,ЗайцеваТ.А,ШапошниковаС.Г.
Энцефалопатия Вернике у беременной
https://neuronews.com.ua.ru.2018.С.50-52
8. Мравян С.Р., Шугинин И.О., Коваленко Т.С. Энцефалопатия Вернике как
осложнение тяжелой рвоты беременных. Российский вестник акушера-
гинеколога. 2018;18(6):88-93.
9. Michel ME, Alanio E, Bois E, Gavillon N, Graesslin O. Wernicke encephalopathy
complicating hyperemesis gravidarum: a case report. Europ J of Obst Gyn. & Reprod
Biol. 2010;149:117-123.
10. Doss A, Mahad D, Romanowski CA. Wernicke encephalopathy: unusual
findings in nonalcoholic patients. J Comput Assist Tomogr. 2003;27:235-240.
11. Chiossi G, Neri I, Cavazzuti M, Basso G, Facchinetti F. Hyperemesis gravidarum
complicated by Wernicke encephalopathy: background, case report, and review of the
literature. Obstet Gynecol Surv.2006;61:255-268.