УДК: 616.8:821.111

ЭКСТРАПИРАМИДНЫЕ СИНДРОМЫ В НЕОТЛОЖНОЙ ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ: ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Мамытова Э.М.^1,2, Нурбекова У.А.³, Эралиева Э.К.⁴, Исраилова А.Т.¹, Карыпбаева Б.М.¹

¹ Кыргызская государственная медицинская академия им ИК Ахунбаева,

² Салымбеков Университети

³ Центр лучевой диагностики  ЮРФА

⁴Цент координации и управления здравооохранения по ошской области

elmiramamytova@yahoo.com

Аннотация: Острые экстрапирамидные синдромы (ЭС) становятся все более часто встречающейся неврологической неотложной ситуацией как у взрослых, так и у детей. Спектр возможных причин широк, а диагностический поиск является сложной задачей. Диагностический подход опирается на определении ведущего клинического синдрома и на характеристиках широко признанной феноменологии двигательных расстройств. Распознавание заболевания, лежащего в основе экстрапирамидных нарушений имеет решающее значение, поскольку многие из этих заболеваний поддаются лечению. В этом обзоре мы обобщаем частые и редкие причины острых экстрапирамидных нарушений, с основным упором на их клиническую картину и диагностические подходы. Рассматриваются как приобретенные (иммунные, инфекционные, сосудистые, токсические, метаболические), так и генетические состояния, вызывающие острые экстрапирамидные нарушения. В данной статье разбираются практические аспекты, которые можно использовать как руководство к действию для врача, специализирующегося в области детской неврологии.

Ключевые слова: экстрапирамидные нарушения, острое начало, дети, гиперкинезы, паркинсонизм.

ПЕДИАТРИЯЛЫК ШАШЫЛЫШ ПРАКТИКАДА ЭКСТРАПИРАМИДАЛЫК СИНДРОМДОР: АДАБИЯТТАРГА СЕРЕП

Мамытова Э.М.^1,2, Нурбекова У.А.³, Эралиева Э.К.⁴, Исраилова А.Т.¹, Карыпбаева Б.М.¹

¹ И.К.Ахунбаев атындагы Кыргыз мамлекеттик медициналык академиясы,

² Салымбеков Университети

³ ЮРФА нур диагностика борбору

⁴ Ош облусу боюнча саламаттык сактоону координациялоо жана башкаруу борбору.

elmiramamytova@yahoo.com          

Аннотация: Курч экстрапирамидалык синдромдор (ЭС) чоңдордо да, балдарда да барган сайын кеңири таралган неврологиялык өзгөчө кырдаал болуп саналат. Мүмкүн болгон себептердин спектри кенен жана диагностикалык издөө татаал. Диагностикалык ыкма алдыңкы клиникалык синдромдун аныктамасына жана кыймылдын бузулушунун феноменологиясынын мүнөздөмөлөрүнө таянат. Экстрапирамидалык оорулардын астындагы ооруну таануу өтө маанилүү, анткени бул оорулардын көбүн дарылоого болот. Бул кароодо Биз курч экстрапирамидалык бузулуулардын жалпы жана сейрек себептерин жалпылайбыз, алардын клиникалык көрүнүшүнө жана диагностикалык ыкмаларына басым жасалат. Курч экстрапирамидалык бузулууларды пайда кылган кабыл алынган (иммундук, инфекциялык, кан тамыр, уулуу, зат алмашуу) жана генетикалык шарттар каралат. Бул макаламада балдардын нерв оорулары боюнча адистешкен дарыгердин жумушу үчүн колдонмо катары колдонула турган практикалык аспектилер талданат.

Негизги  сөздөр: экстрапирамидалык бузулуулар, курч башталышы, балдар, гиперкинез, паркинсонизм

EXTRAPYRAMIDAL SYNDROMES IN EMERGENCY PEDIATRIC PRACTICE: LITERATURE REVIEW

Mamytova E.M. ^1,2, Nurbekova U.A.³, Yeralieva E.K.⁴, Israilova A.T.¹, Karypbaeva B.M.¹

¹ Kyrgyz State Medical Academy named after I. K. Akhunbayev,

² Salymbekov University

³ Center for Radiation Diagnostics LAW School

⁴ The Center for Coordination and Management of Health Care in the Osh region

elmiramamytova@yahoo.com  

Abstract: Acute extrapyramidal syndromes (ES) are becoming an increasingly common neurological emergency in both adults and children. The range of possible causes is wide, and diagnostic search is a difficult task. The diagnostic approach is based on the definition of the leading clinical syndrome and on the characteristics of the widely recognized phenomenology of motor disorders. Recognizing the underlying disease of extrapyramidal disorders is crucial because many of these diseases are treatable. In this review, we summarize the common and rare causes of acute extrapyramidal disorders, with a focus on their clinical picture and diagnostic approaches. Both acquired (immune, infectious, vascular, toxic, metabolic) and genetic conditions causing acute extrapyramidal disorders are considered. This article examines practical aspects that can be used as a guide to action for a doctor specializing in pediatric neurology.

Keywords: extrapyramidal disorders, acute onset, children, hyperkinesis, parkinsonism

Введение

Острые экстрапирамидные нарушения (ЭН) являются актуальной неврологической неотложной ситуацией как у взрослых, так и у детей [1]. Быстрое их распознавание и надлежащее лечение экстрапирамидных нарушений с острым началом имеет решающее значение, особенно в случаях их курабельности. Тем не менее, представленная литература по данному вопросу неоднородна и разноречива. Доступно к вниманию врачей несколько когортных исследований, которые сильно отличаются между собой [2]. Несмотря на отсутствие надежных эпидемиологических данных, по данным одного исследования частота нарушений движений гиперкинетического характера с острым началом, как сообщается, составляет 0,6% согласно данным экстренных педиатрических консультаций [3]. Но отсутствуют данные о частоте гипокинетических расстройствах, как известно, самых редких в педиатрической практике.

Учитывая уязвимость базальных ганглий к различным внешним и внутренним факторам, широкий спектр неврологических и системных заболеваний может привести к острым симптомам их поражения. Возможны три различных клинических сценария:

(1) острый или подострый вид ЭН с новым началом,

(2) острое или подострое обострение хронического, ранее существовавшего ЭН; и

(3) возникновение пароксизмального ЭН - расстройство, которое имеет дискретные сроки начала и прекращения. В последнем случае пациенты часто обращаются за медицинской помощью уже после регресса симптомов.

В этом обзоре мы обобщаем наиболее распространенные причины острых, впервые возникших или новых ЭН у детей, сосредоточившись на клинической их характеристике и соответствующих диагностических подходах. Пароксизмальные ЭН и status dystonicus не описывается в данной статье, так как эти состояния уже были тщательно рассмотрены в других работах [4].

Материалы и методы исследования

Библиографический поиск на PubMed был выполнен с использованием ключевых терминов, связанных с нашим обзором. Временный фильтр не применялся, но рассматривались только англоязычные источники. Мы использовали ключевые слова «острое начало», «экстрапирамидные расстройства движения / синдромы / симптомы», «дети», «подростки», «дистония», «хорея», «миоклонус», «тики», «паркинсонизм», «наркотический», «аутоиммунный», «Сиденхэм», «энцефалопатия», «метаболический», «инфекции», «энцефалит», «менингит», «функциональный», «инсульт», «Мойя-мойя», как раздельно, так и в их комбинации.

Разные форматы статей (собственные исследования, обзоры, серии случаев или отчеты о случаях) и главы из книг были включены в окончательный список литературных источников.

Результаты исследования и их обсуждение

Острое начало экстрапирамидных симптомов является сложным клиническим сценарием, так как диапазон возможных этиологий широк, и большая часть этих случаев объясняется наличием у пациента редкого расстройства [2]. Как будет подробно описано ниже, одно и то же заболевание может иметь разные клинические формы ЭН, и одно и то же клиническое проявление может встречаться при разных заболеваниях. Кроме того, вероятность постановки конкретного диагноза может сильно варьировать в зависимости от возраста ребенка. В результате этого ни один диагностический алгоритм не может быть применен докторами в случае развития ЭН с острым началом независимо от того является ли пациент новорожденным или подростком. Тем не менее, как было описано ранее для ЭН с хроническим течением [2], некоторые общие правила могут быть полезны для построения строгого, но практического алгоритма и могут быть применены с некоторыми отличиями для ЭН с острым началом (рис. 1) [2].

Рисунок 1. Клинический подход к диагностике экстрапирамидных расстройств с острым началом. На основе часто встречающихся клинических сценариев указаны наиболее подходящие дифференциальные диагнозы. ОНЭД: острая некротизирующая энцефалопатия детства; АФС: антифосфолипидный синдром; ДСН: двусторонний некроз полосатого тела; ЦНС: центральная нервная система; ВНМ: врожденные нарушения обмена веществ; ОМС: опсоклонус–миоклонусный синдром; ПСГ: пароксизмальная симпатическая гиперактивность; ХС: хорея Сиденхэма; СКВ: системная красная волчанка.

В некоторых случаях определенный клинический сценарий в значительной степени свидетельствует о конкретном диагнозе (например, фокальная дистония, быстро возникающая после приема нейролептика, или острая хорея, возникающая через несколько недель после стрептококкового фарингита), что делает проведение дальнейших исследований ненужным и легко адаптированным к определенной диагностической гипотезе, и позволяет избежать ненужных исследований для исключения органических причин (табл. 1). 

Как правило, нейровизуализация необходима во всех других случаях, особенно при односторонних ЭН, чтобы исключить структурные поражения головного мозга. Обязательное проведение анализов крови, включая развернутый общий анализ крови, уровень глюкозы и электролитов, анализ газов артериальной крови, функций печени и почек, всегда должны проводиться для выявления метаболических нарушений и подтверждения врожденных нарушений обмена веществ (метаболизма) (ВНОВ, ВНМ). В случаях нарушения сознания у маленьких пациентов проведение ЭЭГ может оказаться чрезвычайно полезным для оценки тяжести острой энцефалопатии, выявления нераспознанной эпилептической активности и определения паттернов ЭЭГ, типичных для конкретных патологий [2]. В случаях энцефалопатии с ЭН, вызванной лихорадкой, требуется забор цереброспинальной жидкости (ЦСЖ), который никогда не должен откладываться, и исключение инфекционных причин должно быть приоритетным диагностическим шагом. Если клиническая картина, результаты ЭЭГ и/или изменения ЦСЖ указывают на энцефалит, а микробиологическое исследование не может быть проведено, то в таких случаях должен проводиться анализ на определение олигоклональных полос и антител на специфические антигены на подтверждение/исключение аутоиммунного энцефалита. В таких случаях может быть полезным запастись несколько большим количеством ЦСЖ для дальнейших исследований после каждой люмбальной пункции при подозрении на энцефалит. У маленьких детей с острой энцефалопатией, вызванной катаболическими состояниями (лихорадка, инфекции, голодание) или высоким потреблением белка, всегда следует проводить скрининг сыворотки крови, мочи и ЦСЖ на исключение врожденных нарушений обмена веществ. В таблице 1 приведен неполный список необходимых исследований для диагностики ЭН при остром их начале.

Таблица 2.

Предлагаемые исследования для диагностики ЭН с острым началом у детей, в соответствии с преобладающей феноменологией (неисчерпывающий список).

Хорея

Тесты первой линии
культура мазка из горла, титр АСЛО и антиДНКазы, ЭХоКГ, ЭКГ, СРБ, СОЭ
Общий анализ крови
Нейровизуализация

Тесты второй линии:
аФЛ aнтифосфолипидные антитела (IgG и IgM к GP2,  к кардиолипину, анализ на волчаночный антикоагулянт), всегда должен выполняться, если хорея не соответствует критериям Джонса для ревматической лихорадки, антинуклеарные антитела, ядерные антигенные антитела, фракции комплемента (C3–C4), УЗИ суставов при признаках артрита
Гормоны щитовидной железы/T4
Если имеются признаки энцефалита ⁱ/энцефалопатии: ЭЭГ, забор ЦСЖ для подсчета количества клеток, белка, культур ЦСЖ, ПЦР для нейротропных вирусов, рассмотреть анализ на олигоклональные полоски, специфическое тестирование аутоантител в ЦСЖ и сыворотке крови (NMDAR, D2R)
Рассмотреть исследование  для выявления врожденных нарушений метаболизма¹, если есть наводящие на эти размышления результаты МРТ головного мозга, маленький возраст, энцефалопатия, индуцированная катаболическими состояниями или высоким потреблением белка
Рассмотреть проведение МРА, чтобы исключить васкулопатию (особенно при флюктуации  симптомов или наличии сосудистых поражений)

Дистония

Тесты первой линии
Исключить воздействие наркотиков/токсичных веществ (токсикологический скрининг, если необходимо)
Общий анализ крови
Нейровизуализация

Тесты второй линии:
Если имеются признаки энцефалита ⁱ/энцефалопатии: ЭЭГ, забор ЦСЖ для подсчета количества клеток, белка, культур ЦСЖ, ПЦР для нейротропных вирусов, рассмотреть анализ на олигоклональные полоски, специфическое тестирование аутоантител в ЦСЖ и сыворотке крови (NMDAR, D2R)
Рассмотреть скрининг на врожденные нарушения метаболизма ¹ (включая исследования церулоплазмина/меди), особенно если на эти размышления  наводят результаты МРТ.
При тяжелой дистонии: КФК, миоглобин, креатинин, мочевина.

Миоклонус

Тесты первой линии
Скрининг на опухоли (уровни гомованилиновой/ванилилминдальной кислоты в моче, КТ таза/брюшной полости/грудной клетки или МРТ, мета-йодбензилгуанидин-сканирование). Исключить метаболические или эндокринные нарушения (уремия/печеночная энцефалопатия).
Исключить воздействие наркотиков/токсичных веществ (токсикологический скрининг, если необходимо)
Общий анализ крови
Нейровизуализация

Тесты второй линии:
Если имеется ригидность, атаксия или признаки энцефалопатии: ЭЭГ, забор ЦСЖ для определения олигоклональных полосок, подсчета количества клеток, белка и специфическое тестирование на аутоантитела в  ЦСЖ и сыворотке крови (анти-DPPX, GlyR, GAD, амфизин).
Рассмотреть возможность наличия врожденных нарушений метаболизма ¹, согласно результатам МРТ, особенно в маленьком возрасте

Паркинсонизм

Тесты первой линии
Общий анализ крови
Нейровизуализация
Исключить воздействие наркотиков/токсичных веществ (токсикологический скрининг, если необходимо)

Тесты второй линии:
Если имеются признаки энцефалита ⁱ/энцефалопатии: ЭЭГ, забор ЦСЖ для подсчета количества клеток, белка, культур ЦСЖ, ПЦР для нейротропных вирусов, рассмотреть анализ на олигоклональные полоски, специфическое тестирование аутоантител в ЦСЖ и сыворотке крови (NMDAR, D2R)

Рассмотреть возможность наличия  врожденных нарушений метаболизма ¹ (включая исследования церулоплазмина/меди), особенно если на это наводят результаты МРТ

Тремор

Тесты первой линии
Исключить токсикологические причины (лекарства/токсины) и метаболические/эндокринные расстройства: дисбаланс электролитов, тестирование гормонов  щитовидной железы/T4; уровень глюкозы в крови; токсикологический скрининг (при необходимости)
Рассмотреть Нейровизуализацию

Тесты второй линии:

Если имеются признаки энцефалита ⁱ/энцефалопатии: ЭЭГ, забор ЦСЖ для подсчета количества клеток, белка, культур ЦСЖ, ПЦР для нейротропных вирусов, рассмотреть анализ на олигоклональные полоски, специфическое тестирование аутоантител в ЦСЖ и сыворотке крови (NMDAR, D2R)
рассмотреть возможность развития врожденных нарушений метаболизма ¹ (включая исследования церулоплазмина/меди), особенно если на это наводят результаты МРТ

ⁱ При признаках энцефалита приоритет должен быть отдан исключению инфекций центральной нервной системы. ¹ Предлагаемый скрининг на врожденные нарушения обмена веществ: уровни артериальных газов крови, аммония и лактата (кровь/ЦСЖ), органические кислоты в моче, ацилкарнитины плазмы, аминокислоты в плазме крови, уровни гомоцистеина, кетоны. При подозрении на митохондриальные расстройства: магнитно-резонансная спектроскопия, пируват, тиамин, биотин; рассмотреть биопсию мышц для гистологии и активности комплексов дыхательной цепи, Вестерн-блот для выявления истощения мтДНК.

Сокращения: AГК: артериальные газы крови, aФЛ: антитела к фосфолипидам, AСЛO: анти-стрептолизин O; УЗИ: ультразвуковая диагностика, ЭЭГ: электроэнцефалограмма, ЭКГ: электрокардиограмма, СРБ: C-реактивный белок, СОЭ: скорость осаждения эритроцитов; GP2: гликопротеин 2, ВАК: волчаночный антикоагулянт; ЦСЖ: цереброспинальная жидкость; OКП: олигоклональные полосы; ВНМ: врожденные нарушения метаболизма, MРA: магнитно-резонансная ангиография; КФК: креатинфосфокиназа; ГВК: гомованиловая кислота; ВMК: ванилилминдальная кислота.

4. Экстрапирамидные нарушения при дефектах иммунного ответа

4.1. Хорея Сиденхэма

Хорея Сиденхэма (ХС) является наиболее распространенной причиной острой хореи у детей и в целом одной из наиболее распространенных острых форм ЭН . Как одно из кардинальных проявлений ревматической лихорадки (РФ), она развивается обычно через 4–8 недель после инфекции, ассоциированной с β-гемолитическим стрептококком группы А. Возраст начала заболевания обычно составляет от 5 до 14 лет, с пиком – в 8-9 лет. Заболевание может дебютировать в возрасте до 5 лет или же в юношеском возрасте, хотя такие случаи довольно редки. Женский пол страдает чаще, чем мужской (соотношение (3:1). Обычно хореические гиперкинезы быстро трансформируются в генерализованную хорею, и у 20% пациентов имеют место односторонние или асимметричные гиперкинезы. Другие двигательные ее проявления включают неустойчивость при ходьбе, дизартрию, нарушение саккад глазных яблок, тики, окулогирный криз и гипотонию, последняя в редких случаях может быть настолько тяжелой, что может вызвать вялую квадриплегию (chorea paralytica). Немоторные симптомы могут предшествовать началу хореи и включать обсессивно-компульсивные расстройства, синдром дефицита внимания и гиперактивности, тревогу, эмоциональную лабильность, депрессию [5].

Диагноз ХС опирается на критерии Джонса для ревматической лихорадки в отсутствие других причин развития хореи. Кардит и артрит имеют место в 60-80% и 20% случаев, соответственно. Диагностический поиск включает в себя определение имеющейся стрептококковой инфекции (культура мазка из горла и определение антистрептолизина O и анти-ДНКазы B), оценку ревматического кардита (включая электрокардиограмму и эхокардиограмму) и оценку воспалительных маркеров (скорость осаждения эритроцитов и С-реактивного белка). Анализ спинномозговой жидкости (СМЖ) и нейровизуализационные данные обычно не представляют какой-либо диагностической или прогностической ценности, но они помогают исключить альтернативные причины [6].

Помимо профилактики антибиотиками для предотвращения дальнейших рецидивов стрептококковых инфекций, никаких-либо лучших других вариантов лечения ХС не существует [6]. В наиболее распространенные варианты симптоматического лечения включены противоэпилептические препараты (вальпроевая кислота и карбамазепин), нейролептики (пимозид и галоперидол) и ингибитор моноаминов (тетрабеназин). Также используются иммуномодулирующие методы лечения стероидами (оральный преднизонпреднизолон[1] или внутривенный метилпреднизолон), внутривенные иммуноглобулины (ВИГ) или плазмаферез, хотя их место в лечении и показания для их назначения остаются предметом спора [6].

Обычно ХС проходит через 1-6 месяцев, хотя имеются сообщения, что ее симптомы могут сохраняться в течение 2 лет или более у 50% пациентов. Рецидивы встречаются у 13-42% пациентов и могут наблюдаться во время беременности (chorea gravidarum) или при лечении оральными контрацептивами. Профилактика антибиотиками, вероятно, снижает риск рецидивов ХС, хотя она и не полностью предотвращает их развитие. Более высокая частота рецидивов была зарегистрирована у пациентов с плохим соблюдением режима профилактики несмотря на то, что многие рецидивы ХС имели место в условиях отсутствия доказательств присутствия стрептококков. Разрешение ХС в течение 6 месяцев может снизить риск последующих рецидивов [2,3].

4.2. Системная красная волчанка (СКВ) и антифосфолипидный синдром (AФС)

Хорея - это возможное нетромботическое неврологическое осложнение первичного АФС и СКВ (часто связанное со вторичным АФС). Хорея на фоне АФС/СКВ чаще встречается у детей, чем у взрослых и может быть одним из характерных симптомов данных состояний. Хорея может быть, как двусторонней, так и односторонней, и развивается подостро. Сообщается о начале с 5 лет. Были зарегистрированы случаи АФС у детей и подростков с развитием острых тиков, гемидистонии и паркинсонизма. Психиатрические и поведенческие расстройства обычно сосуществуют с неврологическими. AФС и СКВ являются основным дифференциальным диагнозом для ХС при хорее с острым началом, при которой всегда рекомендуется с диагностической целью определение антител к фосфолипидам (атФЛ). МРТ головного мозга может быть нормальной или может показать неспецифические характеристики в базальных ганглиях и микрососудистые поражения белого вещества. ЦСЖ обычно без изменений, но воспалительные изменения (легкий плеоцитоз, олигоклональные полоски, повышенный неоптерин) также наблюдаются при данных синдромах. Тем не менее, не существует диагностических критериев, специфичных для хореи, связанной с АФС/СКВ, и в целом возникновение как ЭН, так и других симптомов может помешать выполнению диагностических тестов для подтверждения критериев АФС или СКВ, особенно у детей [7]. Диагностика опирается на верификацию титров АТ к фосфолипидам и в исключении других возможных причин. Лечение требует первичной или вторичной профилактики тромбозов и симптоматической терапии двигательных симптомов (при необходимости). Обычно используются иммуносупрессивные и иммуномодулирующие лекарственные агенты [7]. При АФС и СКВ ЭН также могут возникать в результате ишемических событий в головном мозге (см. ниже).

4.3. Аутоиммунный энцефалит (AЭ) с АТ к Анти-N-метил-d-аспартатному (NMDAR) и другим рецепторам 

ЭН являются основной клинической особенностью нескольких AЭ. Анти-NMDAR энцефалит является наиболее распространенным AЭ, чаще всего поражающим детей и молодых взрослых с преобладанием у женщин. Ассоциация с тератомой яичников часто встречается у молодых женщин, тогда как она редко встречается у детей и у мужчин даже сообщается о его начале в первые месяцы жизни. Anti-NMDAR AЭ может следовать за предыдущим энцефалитом, вызванным вирусом простого герпеса (ВПГ). Его наступление у маленьких детей обычно проявляется нарушением речи и сна, за которыми следуют судороги, аномальные движения и поведенческие изменения. У подростков обычно преобладают психиатрические симптомы. У маленьких детей возникновение нарушений походки с атаксией или заторможенной походкой было зарегистрировано как ранний симптом. Независимо от характера симптомов в дебюте, болезнь обычно прогрессирует, и включает разные комбинации ЭН, судорог, поведенческих изменений, нарушений сна, сниженного сознания и дисавтономии. Феноменология ЭН при АЭ является сложно различимой и едва ли классифицируемой. У большинства пациентов развиваются смешанные, гиперкинетические ЭН, часто сочетающиеся с дистонией, хореей и стереотиями, и реже, проявляются тиками, миоклонусом, баллизмом, тремором или другими стереотипными движениями (иногда описываемыми как «тоническми» или «клоническими»). Возникновение орофациальной дискинезии является распространенным и характерным ЭН. Гипокинетические, а именно брадикинетические ЭН, встречаются реже и чаще наблюдаются у подростков, у которых также наблюдаются кататонические кризы. Возможно развитие окуломоторных нарушений, таких как окулогирный криз и поплавковые движения глаз. МРТ может показывать нормальную картину, но также демонстрирует вовлечение во FLAIR режиме таких отделов как кортикальные, субкортикальные и мозжечковые, поражение которые встречается примерно в 30% случаев [8].

Аутоиммунный энцефалит базальных ганглиев - это название другого клинического синдрома, характеризующегося приобретенными экстрапирамидными нарушениями движения и нейропсихиатрическими симптомами после перенесенного инфекционного процесса. Связанными с ним клиническими особенностями являются нарушения сна и дисавтономия. Отрицательные результаты при исследовании ЦСЖ на выявление инфекционны агентов, наличие олигоклональных полосок в ликворе и положительный результат на определение аутоантител к рецепторам дофамина D2 подтверждают предполагаемый аутоиммунный генез этого состояния. Клиническая манифестация ЭН может быть, как гипокинетической, так и гиперкинетической. Особенностью синдрома Паркинсона при данном клиническом варианте аутоиммунного энцефалита являются различные сочетания акинезии/брадикинезии, тремора в покое и ригидности, в то время как гиперкинезы могут быть представлены хореей, баллизмом и дистонией. В нескольких случаях сообщалось об окулогирном кризе и трепетании глазных яблок. МРТ мозга показывает симметричную гиперинтенсивность базальных ганглий на Т2-взвешенных изображениях примерно в половине случаев [8].

Хотя о синдроме «ригидного человека» (СРЧ) редко сообщается у детей, он является возможной причиной приобретенной двигательной дисфункции, основные симптомы которой включают ригидность мышц, на которые накладываются мышечные спазмы и приобретенная гиперэкплексию. Помимо классической презентации, различные формы этого синдрома могут быть ограничены одной конечностью или быть ассоциированы с другими неврологическими симптомами (СРЧ-плюс). Прогрессирующий энцефаломиелит с ригидностью мышц и миоклонусом (ПЭРМ) представляет собой самую тяжелую форму этого синдрома. Это опасное для жизни заболевание, характеризующееся вовлечением ствола мозга и спинного мозга, которое проявляется гиперэкплексией, миоклональными приступами, болезненными мышечными спазмами, аномальными движениями глаз или гемиспазмом. Ассоциированные с этим заболеваниям аутоантитела направлены против рецепторов декарбоксилазы глутаминовой кислоты (GAD), глицинового рецептора (GlyR) и, реже, амфифизина [9].

Несколько других, более редких форм AЭ у детей могут вызвать ЭН. Хорея, дискинезии и дистония могут быть проявлениями AЭ, для которого характерно присутствие антител против LGI1 (богатый лейцином инактивируемый глиомой протеин 1), GABA (гамма-аминобутировая кислота) A и GABA B-рецепторов, еще распознаваемый как диффузный или лимбический энцефалит. Миоклонус является общей особенностью синдрома опсоклонуса-миоклонуса (ОКМ, см. ниже) и может быть частью проявлений AЭ, связанного с появлением антител к GABA B-рецепторов или антител к дипептидилпептидазы (ДП). В частности, анти-DPPX-ассоциированный AЭ вызывает мультифокальное расстройство с участием коры головного мозга, ствола мозга, мозжечка, спинного мозга и вегетативной нервной системы. Частыми клиническими проявлениями   являются энцефалопатия, аномальные движения глаз, дисавтономия, нарушение моторики желудочно-кишечного тракта, мозжечковая атаксия и миоклонус, с клиническим перекрытием симптомов между ПЭРM и OКМ. ЭН, связанные с анти-DPPX AЭ, также включают в себя паркинсонизм, хорею, дистонию и тремор. Диарея с выраженной потерей веса и другие желудочно-кишечные симптомы являются характерным симптомом начальных стадий этого заболевания [8,9].

AЭ восприимчив к иммуносупрессивным методам лечения, включащими стероиды, ВИГ, ритуксимаб, циклофосфамид и плазмаферез [9].

4.4. Острый рассеянный энцефаломиелит (ОРЭМ)

Хотя и редко, но ЭН могут встречаться как симптом при демиелинизирующих заболеваниях у детей, таких как ОРЭМ. Пациенты с ОРЭМ могут иметь хореоатетоз, гемидистонию, гемихорею, дискинезию лица, сегментарный миоклонус и пароксизмальную гемидистонию. Кроме того, у малыша с антителами к миелиновому олигодендроцитарному гликопротеину (MOГ), ассоциированному с ОРЭМ, был зарегистрирован комплексе ЭН с дистонией и аномальными движениями глаз [10].

4.5. Синдром опсоклонуса-миоклонуса (ОКМ) и паранеопластические ЭН.

OКМ - это редкий аутоиммунный вариант ЭН, который обычно поражает маленьких детей в среднем в возрасте 18-24 месяцев [11], но он может возникать у пациентов на протяжении всей жизни начиная от младенчества и до пожилого возраста. Заболевание обычно начинается с поведенческих отклонений (чрезмерная раздражительность и нарушения сна) и задержки развития. Позже атаксия и/или миоклонусы туловища и конечностей появляются остро или подостро (в течение нескольких часов или недель). Ассоциация синдрома с опсоклонусом не является самым отличительным и универсальным его признаком [11]. Детский ОКМ - это паранеопластический процесс, связанный с нейробластомой примерно в 50% случаев, и более реже - ассоциация с ганглионевромой, гепатобластомой. У подростков (особенно женского пола) ОКМ ассоциирован с другими симптомами (офтальмопарез, дизартрия, измененное сознание) и тератомой яичников (без верификации АТ к NMDA рецепторам), этот клинический фенотип был описан как отличительный синдром поражения ствола мозга и мозжечка. Поэтому углубленный диагностический поиск, направленный на выявление причинной опухоли является обязательным, который включает в себя определение уровня гомованиловой кислоты и ванилилминдальной кислоты в моче, а также проведение КТ грудной клетки, брюшной полости и органов малого таза или их МРТ. Исследование изотопа I123-мета-йодобензилгуанидина или ^18F-фтор-деоглюкозы при помощи позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) является исследованием второго уровня и назначается в случаях, если КТ или МРТ не выявляют опухоль или применяется для обнаружения метастатического поражения. В случае отрицательного результата при скрининге опухоли, он должен быть повторен во время последующих наблюдений, так как ОКМ может предшествовать постановке диагноза нейробластомы. МРТ мозга обычно показывает нормальную картину. Исследование ЦСЖ может выявить присутствие воспалительных маркеров (лимфоцитарный плеоцитоз, повышение неоптерина и олигоклональные полоски). Непаранеопластический ОКМ у детей обычно считается пара- или постинфекционным процессом, или он диагностируется как идиопатический. Несмотря на множество вызывающих его инфекционных агентов, о которых сообщалось разными авторами [12], ни один из них не был отнесен к специфическим патогенам для этого синдрома. Кроме того, вызывающая его инфекция может не быть обнаружена лабораторными тестами, а клинические его проявления и иммунологические маркеры не всегда помогают в дифференциации паранеопластических процессов от непаранеопластических. Были обнаружены специфические аутоантитела против внутриклеточных (анти-Hu, anti-CV2/CRMP5, anti-Ma2 или поверхностных антигенов (таких как рецептор глутамата δ2, но их диагностическое значение у детей все еще не определено. Ассоциация ОКМ с установленными патогенными аутоантителами (к NMDAR, GABA A рецепторам и рецепторам GABA B, DPPX, GAD, GlyR является редко встречаемой у детей или ограничена только взрослой возрастной группой. Помимо лечения опухолей, лечение ОКМ опирается на иммуномодулирующую терапию и включает в себя применени адренокортикотропного гормона (АКТГ), стероиды и ВИГ [12].

В исключительных случаях хорея с острым началом была описана в связи с фиброэластомой сердца, при предположительном паранеопластическом ее происхождении [12].

5. Инфекционные и параинфекционные процессы

Известно, что инфекционные агенты могут быть не только триггером в развитии многочисленных иммунно-опосредованных состояниях, но также причиной возникновения ЭН как результат прямого их вторжения в центральную нервную систему (ЦНС) . Тем не менее, иногда трудно отличить в патогенезе заболевания инфекционный механизм от иммунно-опосредованного механизма, и оба эти механизма могут происходить одновременно или следовать один за другим. В этом разделе мы обсуждаем ЭН, возникающие в связи с инфекцией ЦНС или в контексте системных инфекционных заболеваний [13].

5.1. Вирусные Инфекции

При развитии вирусного энцефалита некоторые инфекционные агенты часто вызывают ЭН [13] из-за специфического их тропизма к базальным ганглиям, таламусу и стволу мозга.  У детей энцефалит, вызванный вирусом Эпштейна-Бара (ВЭБ) может вызывать паркинсонизм [98,99], а хореоатез может наблюдаться в острой фазе энцефалита, вызванного вирусом гриппа A, ВЭБ и вирусом герпеса 6 типа. Тики же были описаны при пост-энцефалитном состоянии после перенесенной ранее ветряной оспы. В эндемических для японского энцефалита и энцефалита Денге странах ЭН манифестируют с паркинсонизма и/или дистонии, а также с характерной для них оромандибулярной дистонии. С другой стороны, ЭН редко ассоциируются с энцефалитом, вызванным вирусом простого герпеса (ВПГ). Многочисленные сообщения о рецидивах энцефалита после перенесенной инфекции, связанной с ВПГ, проявляющегося хореей и другими ЭН, на самом деле связаны с последующим присоединением AЭ с АТ к NMDA рецепторам. Хотя ВИЧ-энцефалопатия встречается редко, она является возможной другой причиной острой хореи, оро-лицевых дискинезий, брадикинезии и дистонии (иногда имитирует AЭ с АТ к NMDA рецепторам [14].

5.2. Бактериальные Инфекции

У детей с туберкулезным менингитом часто развиваются ЭН в результате воспаления, эссудации, гидроцефалии и сосудистого поражения базальных ганглиев, диэнцефальной области и ствола мозга. Хорея, вероятно, является наиболее распространенным видом ЭН у маленьких детей, но тремор и дистония также могут возникать, которые иногда прогрессируют до состояния дистонического статуса. Хорея, атетоз и баллизм также могут возникать в острой стадии бактериального менингита из-за H. influenza, S. pneumoniae или N. Meningitidis. В одном случае туретизм был зарегистрирован как возможное проявление нейроборрелиоза [15].

5.3. Инфекции, вызванные инвазиями простейших, грибками и гельминтами

Абсцессы, вызванные церебральным токсоплазмозом, в основном поражают маленьких пациентов с ослабленным иммунитетом и обычно локализуются в базальных ганглиях, таламусе и среднем мозге, вызывают хорею и дистонию, но крайне редко встречается у детей. Аналогичным образом, криптококковый абсцесс является потенциальной альтернативной причиной. В эндемичных районах нейроцистеркоз вызывает баллизм, хорею и дистонию [16].

5.4. Инфекционный и постинфекционный двусторонний стриатальный некроз (ДСН)

ДСН - это патологически и радиологически дентифицируемое состояние, характеризующееся последующим появлением неостриатального отека (который появляется на МРТ мозга как гиперинтенсивность в области путамена и хвостатого ядра на Т2-взвешенных изображениях), прогрессирующей их дегенерации и клеточного некроза, а также их кавитацией (подтверждаемыми соответствующей T1-гипоинтенсивности и гипо/гиперинтенсивностью на FLAIR -изображениях) [17]. Эти находки могут быть обнаружены как при приобретенных, так и при генетических состояниях, при этом многие описанные в литературеслучаи были связаны с инфекционными процессами [17]. Обычно заболевание остро манифестирует признаками системного заболевания, в то время как клинические проявления вовлечения ЦНС в процесс могут развертываться как вместе с системным процессом, так и вскоре после его разрешения. Неврологические симптомы обычно включают в себя дистонию и/или паркинсонизм, которым сопутствуют энцефалопатия, судороги, атаксия или пирамидные знакам. Наиболее часто с этим заболеванием ассоциируется инфекционный агент, являющийся Mycoplasma pneumonia, но было зарегистрировано несколько других возможных причин, таких как Β-гемолитический стрептококк группы А, вирус гриппа 6 типа или корь. Лабораторные исследования не всегда уточняют каким образом участвует в патогенезе заболевания инфекция или ее роль в опосредованой ею иммунных реакциях. Заболевание, как правило, имеет монофазное и непрогрессирующее течение, за которым следует постепенное, хотя и частичное, выздоровление. Возникновение последующих рецидивов, прогрессирующее ухудшение или отсутствие регресса существующих неврологических симптомов должно наводить на мысль о метаболической природе (см. ниже) [17].

5.5. Острая некротическая энцефалопатия детского возраста (ОНЭД)

ОНЭД – это редкое параинфекционное заболевание, вызванное различными вирусными инфекциями [18]. Первоначальные сообщения о японских и тайваньских детях с ОНЭД предполагали географическую предрасположенность для выходцев Восточной Азии, но недавние отчеты показали, что ОНЭД имеет глобальное распространение. Заболевание развивается у ранее здоровых детей после перенесенных ими распространенных вирусных заболеваний, таких как грипп. Признаки вирусного заболевания доминируют в продромальной стадии. Позже заболевание прогрессирует с возникновением энцефалопатии, гиперпирексии, признаков дисфункции печени и уремии, которые могут привести к мультиорганной недостаточности и синдрому диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) [18]. Неврологические проявления включают кому, судороги и очаговый дефицит. У детей с ОНЭД ЭН могут дебютировать дистонией, паркинсонизмом и хореей [2,3]. Течение заболевания является фульминантным, и исход может варьировать как от полного выздоровления после стадии восстановления, так и тяжелых форм с высокой смертностью или значительной неврологической инвалидизацией [18]. Патологической и радиологической отличительной чертой заболевания является возникновение мультифокальных, двусторонних и симметричных очагов поражения вещества головного мозга, в которые неизменно вовлекаются таламусы и обычно распространяются на ствол мозга, белое вещество головного мозга и мозжечок [18], с редким распространением на спинной мозг. Патогенез ОНЭД не ясен. Хотя вирусные агенты иногда могут быть обнаружены в ЦСЖ, в настоящее время преобладает гипотеза, заключающаяся в том, что ОНЭД является результатом гиперреактивного провоспалительного ответа, приводящего к цитокиновому шторму. Исходя из этого, можно попробовать иммуномодулирующую терапию глюкокортикоидами, ВИГ и плазмаферез, но доказательств их эффективности нет. Хотя ОНЭД является спорадическим заболеванием, возможны повторные случаи, которые могут быть вызваны мутациями гена RANBP2 [18].

6. Сосудистые заболевания

В отличие от взрослых, цереброваскулярные заболевания являются редкой причиной острых состояний у детей [2]. Тем не менее, инфаркты мозга в области базальных ганглиев могут вызвать одностороннюю хорею или баллизм [2].

Хорею, баллизм и дискинезию можно увидеть при болезни Мойя-мойя [19], хронической церебральной васкулопатии, которая приводит к одно- или двустороннему прогрессирующему стенозу конечной части внутренней сонной артерии, связанной с развитием мелкой коллатеральной сети у основания мозга. Заболевание с манифестацией в виде аномальных движений может иметь пароксизмальное или сильно флюктуирующее течение, вызываемое гипервентиляцией или эмоциональным стрессом, вероятно, в результате гипоперфузии базальных ганглий [19].

"Постнасосная хорея" - это редкое осложнение сердечно-легочного шунтирования, которое наступает в течение 2 недель после операции [20]. Хорея в основном затрагивает конечности, губы, язык и лицо и указывает на различные стадии энцефалопатии. Её возникновение может быть предотвращено глубокой гипотермией, удлинением срока проведения экстракорпорального кровообращения и контролем за рН крови и PaCO2 во время операции. Нейровизуализация обычно дает нормальную картину или неспецифические характеристики, а патофизиология этого состояния остается неясной. Хорея может быть временной или стойкой, с повышенным риском тяжелых и стойких ее форм у детей старшего возраста по сравнению с младенцами [19].

7. Экстрапирамидные расстройства движения на фоне лекарственных интоксикаций и воздействия токсинов

Острые ЭН являются потенциальными побочными эффектами многих лекарств. Помимо лечебного воздействия, дети, принимающие лекарства подвергаются риску непреднамеренного или неразумного использования лекарств и токсичных агентов [21].

7.1. Острые Дистонические Реакции

Острые дистонические реакции (ОДР) обычно возникают после приема антагонистов дофаминовых рецепторов (АДР), таких как нейролептики и противорвотные препараты [21]. Как правило, AДР вовлекают в реакцию голову, лицо и шею, вызывая ретроколис, опистотонус, тризм, выпячивание языка или   окулогирный криз. Конечности чаще участвуют в реакциях [22]. Редко спазм гортани представляет собой опасную для жизни форму ЭН. ОДР обычно развивается в течение первых 5 дней с момента приема препарата, и дети подвергаются повышенному риску по сравнению со взрослыми. Риск выше при приеме типичных, мощных АДР (например, галоперидола), но препараты, вызывающие менее мощную дофаминергическую блокаду, также могут вызывать ОДР, включая атипичные антипсихотики (такие как арипипразол), противорвотные препараты (например, метоклопрамид) или селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС, такие как циталопрам или эсциталопрам), особенно у детей. Кроме того, ОДР была зарегистрирована после воздействия метилфенидата или других психостимуляторов у детей, получавших (или вскоре после отмены) АДР, что свидетельствует о том, что дофаминергические препараты могут увеличить риск ОДР у пациентов, подвергшихся воздействию АДР. Например, метилфенидат может вызвать несколько дискинетических реакций, включая очаговую дистонию также у пациентов, не принимавших АДР. Лечение антихолинергическими препаратами может быть эфыективным [21,22].

7.2. Злокачественный нейролептическй синдром

Злокачественный нейролептический синдром (ЗНС) - это медикаментозно индуцированное состояние, которое обычно развивается в течение одного месяца с начала приема или увеличения дозировки АДР, или (исключительно у детей) после резкого прекращения дофаминергического лечения [22]. Риск развития ЗНС выше для принимающих типичные, чем атипичные нейролептики. Редко ЗНС может быть вызван противорвотными АДР, СИОЗС, литием, трициклическими антидепрессантами (TЦA) или метилфенидатом [21]. ЗНС проявляется острым появлением гипертермии, измененного сознания, выраженной ригидностью, вегетативной нестабильностью и гиперкреатинкиназемией [21]. ЭН при ЗНС могут включать в себя дистонию, хорею, паркинсонизм, оро-лицевую дискинезию и окулогирный криз [21].  ЗНС - это опасная для жизни неотложная ситуация, потенциально трансформирующаяся в сердечную и почечную недостаточность, с дыхательными нарушениями и ДВС-синдромом [21].  Лечение требует прекращения приема «виновного» препарата, поддерживающих мер и конкретных методов лечения, таких как прием бромокриптина (агонист дофамина), дантролена и амантадина. Тем не менее, доказательств эффективности этих методов лечения не достаточно [21].

7.3. Серотониновый Синдром

Серотониновый синдром (СС) развивается после воздействия одного или (более часто) нескольких серотонинергических препаратов [21]. СС может быть вызван передозировкой или взаимодействием различных соединений с внутренней перекрестной серотонергической активностью или ингибирующей серотонергический метаболизм, включая антидепрессанты (такие как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина - СИОЗС, трициклические антидепрессанты - TЦA, ингибиторы моноаминооксидазы - МАО), психостимуляторы (амфетамины, метилфенидат), злоупотреблением наркотиками (кокаин, метиле́ндио́ксиметамфетами́н (МДМА), антибиотиков или противовирусные препаратов (линезолид, эритромицин, ритонавир), антимигренозных препаратов (триптаны, эрготамины) и нутрицевтиками. СС обычно возникает в течение 24 часов после воздействия на пациентов, проявляется возбуждением, изменениями психического состояния, миоклонусом, гиперрефлексией, клонусом, тремором, трепетанием глаз, сухостью во рту, лихорадкой и дисавтономией. Лечение основано на прекращении приема серотонергических препаратов и других вспомогательных мерах. Часто используется антагонист серотонина ципрогептадин, но доказательств его эффективности мало [21].

7.4. Другие Ятрогенные ЭН

Помимо вышеупомянутых дискинезий, вызванных метилфенидатом, несколько других препаратов могут вызывать аномальные движения с острым началом. Хорея и дискинезия могут быть остро индуцированы у детей другими психостимуляторами [23], адренокортикотропным гормоном - АКТГ, вигабатрином, теофиллином, аминофилином, мидазоламом, фенитоином и другими противосудорожными препаратами, а также быстрым прекращением внутривенного приема мидазолама. Хотя чаще сообщается о случаях, встречающихся у взрослых, тем нем менее известно, что антихолинергические препараты, L-DOPA, агонисты дофамина, опиоиды, TЦA, баклофен и литий также могут вызывать хорею.  Оральные контрацептивы могут вызывать хорею у девочек-подростков, особенно у пациентов с предыдущими симптомами. Миоклонус может быть индуцирован опиоидами, СИОЗС, этомидатом, карбамазепином и его производными, кетамином и обезболивающими препаратами [2]. Карбамазепин также может вызывать тики.  Острый паркинсонизм или хорея могут наблюдаться у пациентов, подвергшихся воздействию амфотерицина В и цитозина арабинозида [2].

7.5. Системные интоксикации

Хотя редко встречаются сообщения о системных интоксикациях с ЭН у  детей, тем не менее отравление угарным газом может вызвать паркинсонизм и реже хорею, атетоз, дистонию и тремор, иногда с отсроченным началом с момента начала интоксикации. Интоксикация ртутью может вызвать тремор, отравление свинцом может вызвать миоклонус, а передозировка отварами, содержащими различные лекарственные травы, может также вызвать энцефалопатию с дистонией [24].

8. Врожденные нарушения обмена веществ и генетические состояния

ЭН с острым началом являются возможным проявлением различных генетических нарушений у детей, в основном в условиях острой декомпенсации врожденных нарушений метаболизма, часто с сопутствующей энцефалопатией [25].

8.1. Органическая ацидоурия

Глутаровая ацидурия I типа обычно проявляется в возрасте 3 лет острыми энцефалопатическими кризами, манифестирующими генерализованной дистонией и дискинезией. Общие триггеры включают в себя сопутствующие заболевания или незначительные травмы головы. Результаты МРТ головного мозга свидетельствуют о двухстороннем стриатальном некрозе (ДСН), лобно-височной атрофии, изменениях белого вещества, псевдокистах и хронических субдуральных гематомых. Лечение основано на употреблении низколизиновой и высокоуглеводной диет с добавками карнитина.  Другие органические ацидурии, которые могут быть причиной острой энцефалопатии с дистонией, дискинезиями и хореоатетозом, включают в себя болезнь кленового сиропа, пропионовую, 3-метилглутаконовую и метилмалоновую ацидемию, а также дефекты кобаламина С [25]. Ранняя диагностика и начало соответствующих диетических и фармакологических вмешательств предотвращает дальнейшее неврологическое ухудшение.

8.2. Митохондриальные расстройства

Синдром Лея (СЛ) - это подострая некротическая энцефалопатия, обычно проявляющаяся в младенчестве или раннем детстве, вызванная инфекциями, голодом и другими катаболическими состояниями. Клиническое представление обычно включает задержку развития с симптомами энцефалопатии, дистонией, паркинсонизмом, атаксией и пирамидными признаками, возможно, и вовлечением в процесс мышечной системы, периферических нервов, почек или сердца [17]. Чаще всего СЛ может вызывать хореоатетоз. Радиологически СЛ характеризуется симметричными и двусторонними поражениями, с разной долей вовлечения базальных ганглий, таламусов, коры головного мозга, белого вещества, мозжечка, ствола мозга и спинного мозга, также наблюдается изолированный ДСН. СЛ является генетически неоднородным синдромом и связан с широким спектром мутаций в митохондриальных и ядерных генах, нарушающих продукцию энергии. Тем не менее, список генов, вызывающих СЛ или СЛ-подобных состояний, представленных различными молекулярными механизмами, постоянно расширяется. Среди них биотин-тиамин-опосредованная болезнь базальных ганглиев (БТББГ) является потенциально излечимым заболеванием из-за дефектов транспортера тиамина 2, кодируемого геном SLC19A3. БТББГ обычно проявляется рецидивирующими эпизодами острой или подострой энцефалопатии в младенчестве, часто вызванными катаболическими состояниями, с эпиприступами, спутанностью сознания, офтальмолплегией и дистонией. Биодобавки с биотином и тиамином могут значительно улучшить исходы заболевания [25]. Другие ВНМ, которые могут вызывать острую энцефалопатию с ЭН, проявляются в комбинации оранических ацидурий и митохондриальных нарушений, включая дефицит лигазы сукцината-КоА, этилмалоновую энцефалопатию и дефекты метаболизма валина [25].

8.3. Другие Генетические Нарушения

Быстрое начало дистонии-паркинсонизма из-за мутаций гена ATP1A3 сопровождается острой или подострой дистонией на фоне неявных признаков синдрома Паркинсона. Как правило, анатомическое распределение экстрапирамидных симптомов асимметрично, с вовлечением бульбарного отдела стола мозга дальнейшим ростро-каудальным распространением процесса [26]. Симптомы обычно прогрессируют в течение нескольких часов или недель и остаются стабильными с момента первоначального дебюта. Начало заболевания может варьировать от периода младенчества и до взрослых лет, и такие провоцирующие факторы, как отрицательные эмоции, инфекции, травма или беременность, обычно ускоряют начало процесса. Кроме того, острый хореоатез, дистония и дискинезия могут встречаться при других фенотипах, связанных с ATP1A3, таких как рецидивирующая энцефалопатия с мозжечковой атаксией и синдромом CAPOS (мозжечковая атаксия, арефлексия, pes cavus, оптическая атрофия и сенсоневральная потеря слуха) [26].

Редко - при ювенильной дистонической форме - болезнь Вильсона может иметь подострое начало с быстрым ухудшением. Кроме того, после начала хелатной терапии пеницилламином может произойти острое неврологическое ухудшение [25].

Помимо инфекционных и метаболических причин, необходимо проводить дифференциальную диагностику острых ЭН с двусторонним стриатальным поражением, связанным с мутацией гена ADAR1, генетической интерферонопатией, которая может проявляться острой дистонией или хореоатетоз и задержкой психомоторного развития, которые становятся заметными после инфекционного триггера [26].

Достаточно редко, нейродегенеративные расстройства, такие как цероидный липофусциноз, могут дебютировать с остро или подостро развивающегося ЭН, обычно после прогрессирующего начала других неврологических признаков [3].

9. Метаболические и эндокринные расстройства

Несмотря на свою редкость у детей, острые ЭН могут быть результатом метаболического и эндокринного дисбаланса, вызванного различными состояниями. Острая гемихорея-гемибаллизм, индуцированная некетотической гипергликемией, является возможным осложнением сахарного диабета 1 типа, хотя она чаще встречается у пациентов с сахарным диабетом 2 типа [13]. Тремор, миоклонус и астериксис можно наблюдать у пациентов при острой печеночной и уремической энцефалопатии. Электролитные нарушения могут вызвать широкий спектр ЭН: гипернатриемия может вызвать тремор, хорею или миоклонии, гиперкальциемия же может вызвать миоклонию и гиперрефлексию, а гипомагнеземия вызывает тремор, хорею, миоклонию и стартл приступы. Тиротоксикоз манифестирует тремором и, как сообщается, редко вызывает хорею. Кроме того, дефицит питательных веществ, такой как витамин В12, лежит в основе появления тремора [13].

10. Пароксизмальная симпатическая гиперактивность

Пароксизмальная симпатическая гиперактивность (ПСГ), также известная как пароксизмальная вегетативная нестабильность с дистонией, обычно является осложнением тяжелого приобретенного повреждения мозга (ТПМ), независимого от его этиологического происхождения. Она проявляется периодическим моторным возбуждением, диавтономией (диафорезом, гипертермией, гипертонией, тахикардией и тахипноэ), ригидностью и дистоническими позами. Дистония обычно имеет характерную особенность, выражающуюся осевыми разгибательными позами с опистотоном или децеребрационной/декортикационной регидностью, но возможна также и гемидистония. Первоначально это состояние было описано (в разных терминах) как состояние, наступающее в течение первой недели после тяжелого постгипоксического повреждения мозга, но этот синдром также может развиваться у пациентов с опухолями, внутричерепными кровоизлияниями, инфекциями или гидроцефалией. ПСГ с большей вероятностью будет встречаться у пациентов в случае диффузной аксональной травмы или диэнцефальных поражений ствола мозга. Более редко этот синдром наблюдается при генетических синдромах, таких как синдром Ретта или Дауна [27].

Клиническое течение этого синдрома может меняться, иногда со стойким их проявлением в течение недель или даже месяцев. ПСГ показывает схожие черты с ЗНС и статусом dystonicus, но рабдомиолиз встречается нечасто, а диавтономия очень заметна. Кроме того, ПСГ имеет общие особенности и может сосуществовать с другими осложнениями, встречающимися у тяжелобольных пациентов, таких как сепсис, отмена лекарств, бред или боль. Лечение поддерживающего характера по большей части. Поскольку развивается чрезмерная симпатическая активность, пропранолол, клонидин и другие адренергические ингибиторы могут быть применены. Для обеспечения седации и лечения двигательных симптомов могут использоваться опиоиды, бензодиазепины и габапентин. По аналогии с ЗНС, бромокриптин может быть полезен в некоторых случаях [27].

11. Тики и синдром Туретта

Острые вокальные и моторные тики были зарегистрированы как наиболее распространенные острые ЭН у детей, поступающих в педиатрические отделения для неотложной помощи [3]. Эти расстройства обычно начинаются незаметно у детей школьного возраста, особый внешний вид и резкие обострения симптомов заставляют пациентов обращаться за медицинской помощью, которые не являются редкостью в педиатрической практике [3]. Течение тиков спонтанно меняется, но острые и постоянные «приступы» тиков могут быть спровоцированы стрессовыми жизненными событиями, усталостью, сопутствующими медицинскими проблемами или употреблением лекарств (особенно психостимуляторами и серотонергическими агентами). В редких случаях неконтролируемые и насильственные движения (особенно головы и шеи) могут привести к травмам, связанным с тиками, или обострения могут быть настолько серьезными, что могут трансформироваться в не подавляемую сознанием, беспрерывную череду тиков, продолжающуюся в течение нескольких часов, иногда называемую «статусом тиков» [28].

Когда тики остро возникают у детей, исследования обычно не нужны. Наблюдение за их проявлениями и тщательный сбор анамнеза заболевания вполне достаточны для идентификации тики: их стереотипный характер (тип «репертуара тиков»), возникновение предшествующих сенсорных переживаний (облегчающие от тиков) и возможность подавлять тики на короткие промежутки времени являются специфическими особенностями этого ЭН [28]. Даже при остром их начале часто имеется предыдущая история их протекания в виде незаметных и легких тиков.

У подростков после полового созревания с нетипичным началом тиков наиболее сложными для постановки и качестве дифференциального диагноза являются функциональные тики (см. ниже). С конца 1990-х годов активно обсуждается вопрос о том, имеет ли подгруппа детей с острыми тиками и/или обсессивно-компульсивным расстройством после перенесенной стрептококковой инфекции сопутствующее аутоиммунное заболевание (по аналогии с синдромом Сиденхема). Этих детей было предложено относить к отдельной нозологической группе, которая называется детские аутоиммунные нейропсихиатрические расстройства, связанные со стрептококковыми инфекциями (PANDAS на англ, яз), характеризующейся рецидивирующим и ремитирующим течением, связанным с повторными инфекциями, и положительной реакцией на антибиотики или иммуномодулирующее лечение.  Несмотря на многочисленные исследования и споры, биологические исследования не смогли убедительно продемонстрировать иммунную основу PANDAS, доказательства эффективности антибиотиков и иммунотерапии были низкими.  Недавние исследования показывают, что стрептококковая инфекция не является триггером для возникновения обострений тиков [28].

12. Функциональные нарушения

Сообщалось, что функциональные ЭН составляют 4,3-23% случаев среди всех острых ЭН у детей и подростков, что указывает на высокую их частоту. Тремор является наиболее распространенным функциональным ЭН, за которым следуют миоклонус, дистония и тики, хотя комбинация нескольких ЭН также является достаточно частой. В последнее время резкое, массовое начало тиков и тик-подобных нарушений у подростков (с преобладанием среди лиц женского пола) было описано как необычное проявление функциональных тиков, частота которых могла быть увеличена в связи с пандемией COVID-19 и связанными с ней мерами изоляции [2].

Диагностика функциональных ЭН опирается на выявлении конкретных для них клинических особенностей в истории заболевания и при обследовании пациента. Во-первых, функциональные ЭН часто характеризуются резким и драматичным началом. Во-вторых, симптомы и их тяжесть, как правило, меняются, а инвалидизация часто является избирательной или не постоянной. Отвлекаемость (а именно, исчезновение или снижение тяжести симптомов, когда пациент отвлекается на когнитивную задачу) является сильным аргументом в пользу функциональной этиологии. Аналогичным образом, феномен увлечения можно активно использовать при диагностике тремора и миоклонуса: он заключается в синхронизации непроизвольного движения с внешне наложенным ритмом и сильно предполагает функциональный генез ЭН. Кроме того, существуют несколько других особенностей, которые укажут на то, что феноменология функциональных ЭН не соответствует органическому их происхождению. Например, дистония не имеет сенсорных феноменов, дистонические позы обычно наблюдаются в фиксированных вместо подвижных конечностях, а также боль может быть самой заметной особенностью. Тики не имеют ощущения их предчувствия и не могут быть самостоятельно подавлены, а также тремор может возникнуть в другой, ранее не пораженной части тела или может повторно возобновиться после его исчезновения (знак «удара молнии», [29]) – можно составить подробный список неконгруэнтных особенностей. Также надо иметь в виду, что могут присутствовать хронические сопутствующие психиатрические или неврологические заболевания, а также медицинские состояния, а психосоциальные или физические стрессоры являются лишь их частыми триггерами [2].

Несмотря на наличие этих характерных особенностей, иногда функциональные ЭН могут быть трудно диагностированы, и не нужно забывать, что как функциональные, так и органические ЭН могут сосуществовать у одного и того же пациента [2].

Рисунок 2. Необходимый диагностический алгоритм ведения врачами детей с ЭН с острым началом, в соответствии с преобладающей феноменологией.

Заключение:

В этом обзоре мы обобщили общие и редкие причины острых ЭН у детей и подростков (см. рисунок 1). Диагностический подход острых ЭН опирается на определение главного клинического синдрома (таблица 1) и на его принадлежность к известной феноменологии ЭН (рисунок 2). Соответствующее лечение зависит от выявления причины данного расстройства. Острые ЭН, в основном, вызваны аутоиммунными и воспалительными заболеваниями, и их быстрое распознавание может оказать значительное влияние на клинический исход [2]. Аналогичным образом можно утверждать, что своевременно начатое лечение в курабельных случаях врожденных нарушений обмена веществ имеет ключевое значение, что поможет избежать появления резидуального неврологического дефицита [25].  Следовательно, данный обзор дает отличную возможность пополнить багаж знаний в области неотложной неврологии, которым должны обладать современные детские неврологи, чтобы вести маленьких пациентов с острыми ЭН.

Литература:

1. Gandhi S.E., Newman E.J., Marshall V.L. Emergency presentations of movement disorders. Pract. Neurol. 2020;20doi: 10.1136/practneurol-2019-002277. 

2. Brandsma R., van Egmond M.E., Tijssen M.A.J. Diagnostic approach to paediatric movement disorders: A clinical practice guide. Dev. Med. Child Neurol. 2021 doi: 10.1111/dmcn.14721. 

3. Raucci U., Parisi P., Vanacore N., Garone G., Bondone C., Palmieri A., Calistri L., Suppiej A., Falsaperla R., Capuano A., et al. Acute hyperkinetic movement disorders in italian paediatric emergency departments. Arch. Dis. Child. 2018;103:790–794. doi: 10.1136/archdischild-2017-314464. 

4. Garone G., Capuano A., Travaglini L., Graziola F., Stregapede F., Zanni G., Vigevano F., Bertini E., Nicita F. Clinical and genetic overview of paroxysmal movement disorders and episodic ataxias. Int. J. Mol. Sci. 2020;21:3603. doi: 10.3390/ijms21103603. 

5. Eshel G, Lahat E, Azizi E, Gross B, Aladjem M. Chorea as a manifestation of rheumatic fever--a 30-year survey (1960-1990). Eur J Pediatr. 1993 Aug;152(8):645-6. doi: 10.1007/BF01955239. PMID: 8404967.

6. Gewitz M.H., Baltimore R.S., Tani L.Y., Sable C.A., Shulman S.T., Carapetis J., Remenyi B., Taubert K.A., Bolger A.F., Beerman L., et al. Revision of the Jones Criteria for the diagnosis of acute rheumatic fever in the era of doppler echocardiography: A scientific statement from the american heart association. Circulation. 2015;131:1806–1818. doi: 10.1161/CIR.0000000000000205. 

7. Peluso S., Antenora A., De Rosa A., Roca A., Maddaluno G., Brescia Morra V., De Michele G. Antiphospholipid-related chorea. Front. Neurol. 2012;3:150. doi: 10.3389/fneur.2012.00150. 

8. Balint B., Vincent A., Meinck H.-M., Irani S.R., Bhatia K.P. Movement disorders with neuronal antibodies: Syndromic approach, genetic parallels and pathophysiology. Brain J. Neurol. 2018;141:13–36. doi: 10.1093/brain/awx189. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

9. Mohammad S.S., Ramanathan S., Brilot F., Dale R.C. Autoantibody-associated movement disorders. Neuropediatrics. 2013;44:336–345. doi: 10.1055/s-0033-1358603. 

10. Mehanna R., Jankovic J. Movement disorders in multiple sclerosis and other demyelinating diseases. J. Neurol. Sci. 2013;328:1–8. doi: 10.1016/j.jns.2013.02.007. 

11.Tate E.D., Allison T.J., Pranzatelli M.R., Verhulst S.J. Neuroepidemiologic trends in 105 US cases of pediatric opsoclonus-myoclonus syndrome. J. Pediatr. Oncol. Nurs. Off. J. Assoc. Pediatr. Oncol. Nurses. 2005;22:8–19. doi: 10.1177/1043454204272560.

12. McCarthy V.P., Zimmerman A.W., Miller C.A. Central nervous system manifestations of parainfluenza virus type 3 infections in childhood. Pediatr. Neurol. 1990;6:197–201. doi: 10.1016/0887-8994(90)90063-7. 

13. Poewe W., Djamshidian-Tehrani A. Movement disorders in systemic diseases. Neurol. Clin. 2015;33:269–297. doi: 10.1016/j.ncl.2014.09.015. 

14.Misra U.K., Kalita J. Spectrum of movement disorders in encephalitis. J. Neurol. 2010;257:2052–2058. doi: 10.1007/s00415-010-5659-4. 

15. Alarcón F., Dueñas G., Cevallos N., Lees A.J. Movement disorders in 30 patients with tuberculous meningitis. Mov. Disord. 2000;15:561–569. doi: 10.1002/1531-8257(200005)15:3<561::AID-MDS1021>3.0.CO;2-K. 

16. Micheli R., Perini A., Duse M. Hemidystonia secondary to acquired toxoplasmosis in a non-immunodeficient patient. Eur. J. Pediatr. 1994;153:731–733. doi: 10.1007/BF01954489.

117. Patel R., Jha S., Yadav R.K. Pleomorphism of the clinical manifestations of neurocysticercosis. Trans. R. Soc. Trop. Med. Hyg. 2006;100:134–141. doi: 10.1016/j.trstmh.2005.06.028. 

17. Tonduti D., Chiapparini L., Moroni I., Ardissone A., Zorzi G., Zibordi F., Raspante S., Panteghini C., Garavaglia B., Nardocci N. Neurological disorders associated with striatal lesions: Classification and diagnostic approach. Curr. Neurol. Neurosci. Rep. 2016;16:54. doi: 10.1007/s11910-016-0656-3. 

18. Wu X., Wu W., Pan W., Wu L., Liu K., Zhang H.-L. Acute necrotizing encephalopathy: An underrecognized clinicoradiologic disorder. Mediat. Inflamm. 2015;2015:792578. doi: 10.1155/2015/792578. 

19. Baik J.S., Lee M.S. Movement disorders associated with moyamoya disease: A report of 4 new cases and a review of literatures. Mov. Disord. 2010;25:1482–1486. doi: 10.1002/mds.23130. 

20. Medlock M.D., Cruse R.S., Winek S.J., Geiss D.M., Horndasch R.L., Schultz D.L., Aldag J.C. A 10-year experience with postpump chorea. Ann. Neurol. 1993;34:820–826. doi: 10.1002/ana.410340611. 

21. Rodnitzky R.L. Drug-induced movement disorders in children. Semin. Pediatr. Neurol. 2003;10:80–87. doi: 10.1016/S1071-9091(02)00013-X. 

22. Derinoz O., Caglar A.A. Drug-induced movement disorders in children at paediatric emergency department: “Dystonia” Emerg. Med. J. EMJ. 2013;30:130–133. doi: 10.1136/emermed-2011-200691. 

23. Ford J.B., Albertson T.E., Owen K.P., Sutter M.E., McKinney W.B. Acute, sustained chorea in children after supratherapeutic dosing of amphetamine-derived medications. Pediatr. Neurol. 2012;47:216–218. doi: 10.1016/j.pediatrneurol.2012.05.013. 

24. Ortigoza-Escobar J.D. A proposed diagnostic algorithm for inborn errors of metabolism presenting with movements disorders. Front. Neurol. 2020;11 doi: 10.3389/fneur.2020.582160. 

25. Galosi S., Nardecchia F., Leuzzi V. Treatable inherited movement disorders in children: Spotlight on clinical and biochemical features. Mov. Disord. Clin. Pract. 2020;7:154–166. doi: 10.1002/mdc3.12897. 

26. Schubert Baldo M., Vilarinho L. Molecular basis of leigh syndrome: A current look. Orphanet J. Rare Dis. 2020;15doi: 10.1186/s13023-020-1297-9. 

27. Blackman J.A., Patrick P.D., Buck M.L., Rust R.S. Paroxysmal autonomic instability with dystonia after brain injury. Arch. Neurol. 2004;61:321–328. doi: 10.1001/archneur.61.3.321. 

28. Leckman J.F. Tourette’s Syndrome. Lancet Lond. Engl. 2002;360:1577–1586. doi: 10.1016/S0140-6736(02)11526-1.

29. Chouksey A., Pandey S. Functional movement disorders in children. Front. Neurol. 2020;11:570151. doi: 10.3389/fneur.2020.570151.

---