УДК: 616.72-002-616-009.
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА: ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ
Мамытова Э.М.¹, Омурбеков С.О. 2, Биялиева Г.С.2, Исраилова А.Т.3, Нурбек к А.4
1 Салымбеков университет
2 Университетская Клиника Vedanta Международной Высшей Школы Медицины
3 Кыргызская государственная медицинская академия им. И.К. Ахунбаева
4 Кыргызско-Российский Славянский университет им. Б.Ельцина медицинский факультет
Аннотация: Ревматоидный артрит (РА) является системным хроническим воспалительным заболеванием, которое несет существенное бремя для пациентов и общества. Нервная система, как правило, не вовлечена в РА, но если она присутствует, она может вовлекать как центральную, так и периферическую нервную систему в результате многих факторов, включая механические процессы, васкулит и отражение системного заболевания. В данной статье представлен клинический случай РА с внесуставными и суставными проявлениями. Одним из внесуставных проявлений явилось поражение периферической нервной системы с краниальными и периферическими нейропатиями.
Ключевые слова: ревматоидный артрит, ревматоидный фактор, синдром Шегрена, периферическая нервная система.
РЕВМАТОИДДИК АРТРИТТИН НЕВРОЛОГИЯЛЫК КӨРҮНҮШТӨРҮ: КЛИНИКАЛЫК УЧУРДУН СҮРӨТТӨЛҮШҮ
Мамытова Э.М. 1, Өмүрбеков Султан 2, Биялиева Г. С 2. Исраилова А.Т3. Нурбек к А4.
1 Салымбеков университети.
2 Эл Аралык Медицина Жогорку Мектебинин Университеттик Клиника
3 Кыргыз мамлекеттик медициналык академиясы. И.К. Ахунбаева
4 Б. Ельцин атындагы Кыргыз-Россия Славян университети, медицина факультети
Аннотация: Ревматоиддик артрит (РА) системалуу, өнөкөт сезгенүү оорусу, ал бейтаптарга жана коомго олуттуу жүк алып келет. Нерв системасы, адатта, рага катышпайт, бирок ал бар болсо, көптөгөн факторлордун, анын ичинде механикалык процесстердин, васкулиттин жана системалык оорунун чагылышынын натыйжасында Борбордук жана перифериялык нерв системаларын камтышы мүмкүн. Бул макалада муундан тышкары жана биргелешкен көрүнүштөр менен ранын клиникалык учуру келтирилген. Артикулярдык эмес көрүнүштөрдүн бири краниалдык жана перифериялык нейропатиялар менен перифериялык нерв системасынын бузулушу болгон.
Негизги сөздөр: ревматоиддик артрит, ревматоиддик фактор, Шегрен синдрому, перифериялык нерв системасы.
NEUROLOGICAL MANIFESTATIONS OF RHEUMATOID ARTHRITIS: A DESCRIPTION OF THE CLINICAL CASE.
Mamytova E.M.1, Omurbekov Sultan 2, Bialieva G.S. 2. Israilova A.T.3, Nurbek k A.4
1 Salymbekov University
2 Vedanta University Clinic of the International Higher School of Medicine
3 Kyrgyz State Medical Academy named after I.K. Akhunbayev
4 Kyrgyz-Russian Slavic University named after B. Yeltsin, Faculty of Medicine elmiramamytova@yahoo.com
Annotation: Rheumatoid arthritis (RA) is a systemic chronic inflammatory disease that carries a significant burden on patients and society. The nervous system is generally not involved in RA, but if it is present, it can involve both the central and peripheral nervous systems as a result of many factors, including mechanical processes, vasculitis and reflection of systemic disease. This article presents a clinical case of RA with extra-articular and articular manifestations. One of the extra-articular manifestations was a lesion of the peripheral nervous system with cranial and peripheral neuropathies.
Key words: rheumatoid arthritis, rheumatoid factor, Sjogren's syndrome, the peripheral nervous system
Введение
Ревматоидный артрит (РА) – системное аутоиммунное заболевание с симметричным периферическим полиартритом, преимущественно поражающим мелкие суставы. Типичные проявления ревматоидного артрита включают боль в одном или нескольких суставах в течение нескольких недель или месяцев и утреннюю скованность продолжительностью более 1 часа, которая обычно уменьшается при физической нагрузке. Системные проявления и осложнения РА, включая легочные, сердечно-сосудистые, неврологические и скелетно-мышечные поражения; глюкокортикоидный (ГК)-индуцированный остеопороз (ГИОП) и инфекции, которые оказывают существенное влияние на исходы заболевания, встречаются примерно у 40% пациентов [1]. Пациенты с РА с системными проявлениями или осложнениями должны лечиться и контролироваться более агрессивно, чтобы снизить риск смертности. В данной работе представлена история болезни пациента с осложненной формой ревматоидного артрита с неврологическими проявлениям, подтвержденными клинико-лабораторными и инструментальными исследованиями, а также консультациями узких специалистов [2]. Больных с аутоиммунными заболеваниями становится с каждым готом все больше. Диагностика ревматоидного артрита особенно на ранних стадиях затруднена, что приводит к несвоевременному лечению пациента. Отмечается большое разнообразие симптомов и синдромов у больных с ревматоидным артритом и клиника индивидуальна в каждом конкретном случае, поэтому описание каждого клинического случая представляет большой практический интерес.
Цель исследования: описать клинический случай вторичной сенсорно-моторной полинейропатии у женщины 61 лет с тяжелым течением ревматоидного артрита с неврологическими проявлениями, подтвержденного клинико-лабораторными и инструментальными исследованиями.
Клинический случай. Больная Б., 61л, госпитализирована в отделение неврологии МК МВШМ Vedanta 11.05.2024г с жалобами на боли при глотании, поперхивание, гнусавость голоса, двоение в правом глазу, выраженную общую слабость, боли в суставах. В анамнезе стало известным, что данное ухудшение пациентка отмечает в течение двух последних дней, когда появились боли при глотании. Боли в суставах беспокоят в течение многих лет. Со слов пациентки регулярно получает стационарное лечение по поводу ревматоидного артрита. Последняя госпитализация была в 2023г в Национальный центр кардиологии и терапии (НЦКТ), при выписке из которого был рекомендован прием медрола по схеме, метотрексат. Рекомендованные препараты пациентка принимала не регулярно. Появление «сухого синдрома» в виде сухости полости рта, глаз, кожных покровов отмечает в течение последних 5-6 лет.
При поступлении соматически кожа и видимые слизистые были обычной окраски, сухие, отмечается гиполакремия и ксеростомия, зев был воспален, красноватого цвета. Отеков не было. Дыхание было самостоятельным, частота дыханий -ЧД 16 в мин. Артериальное давление (АД) было не стабильным с тенденцией к гипертонии, АД 170\90 мм.рт.ст. Частота сердечных сокращений --ЧСС-76 уд в мин. Температура тела была в пределах нормальных значений. Отмечалась симметричная ульнарная девиация и деформация кистей рук в виде "шеи лебедя", также отмечались ревматоидные узелки, деформация пальцев стоп, подвижность суставов была значительно снижена. Наблюдалось резкое ограничение объема движений в проекции лучезапястного сустава, плечевых суставов с сгибательной контрактурой локтевых суставов и ограничением сгибания и разгибания коленных суставов. Живот при пальпации был безболезненным, мягким на ощупь, мочеиспускание-самостоятельным.
Неврологически наблюдалось ясное сознание. Глазные щели и зрачки были равномерными, D=S. Фотореакция была живой. Отмечался парез отводящего нерва справа в виде ограничения движений глазного яблока справа кнаружи, сходящееся косоглазие справа. Пациентка отмечала двоение предметов, которое при закрытии одного глаза исчезало. Лицо было симметричным и язык был по средней линии. Речь была с гнусавым оттенком голоса, глотание было затрудненным. Глоточные и небные рефлексы были сниженными. Сухожильные и периостальные рефлексы вызывались, D=S с их оживлением в нижних конечностях. Мышечная сила в конечностях была достаточной (5 баллов). Патологические рефлексы не вызывались. Менингеальных знаков не было замечено. Мозжечковые пробы проверить не представилась возможным из-за ограничения движений в суставах и контрактур. Чувствительность была сниженной по полиневритическому типу как глубокая, так и поверхностная. Когнитивные функции не были нарушены.
Был установлен предварительный диагноз: ревматоидный артрит с синдромом Шегрена, парезом 6 пары черепно-мозговых нервов (ЧМН) справа и бульбарным синдромом.
Для уточнения диагноза были проведены лабораторные, инструментальные исследования и консультации узких специалистов. Лабораторные исследования показали, что в общем анализе крови особых отклонений от референсных значений не наблюдалось за исключением ускорения скорости оседания эритроцитов (СОЭ 33мм\ч), С-реактивный белок (СРБ-27.5 мг/л) и ревматоидный фактор (РФ 192 ME/мл) были резко положительными, а также отмечался незначительно повышенный уровень D-dimera (1.32мл\л). Остальные лабораторные показатели: прокальцитонин, мочевина, печеночные и почечные тесты, липидный спектр крови, общий анализ мочи, свертывающая система крови, линейный иммунный анализ оставались в пределах нормальных значений. Непрямая реакция иммунофлюоресценции венозной крови на определение антиядерных антител на НЕР-2 AC- 3 показала мелкогранулярное свечение T>1: 80<1:160.
Инструментальные исследования выявили: ультразвуковое исследование сердца и сосудов шеи - атеросклеротические изменения аорты, митрального клапана с диастолической дисфункцией левого желудочка; артерий брахиоцефального ствола были без стенозирования; а в сосудах верхних и нижних конечностей стенозов, тромбообразований и изменения стенки сосудов не было обнаружено. На электрокардиограмме (ЭКГ) отмечалась брадикардия, частота сердечных сокращений была 48 уд в минуту, нарушения проводящей системы и ритма сердца не было получено. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) внутренних органов был выявлен калькулезный холецистит с «выключенным желчным пузырем». Нейровизуализация структур головного мозга и его сосудов показала нормальную картину. На электронейромиографии (ЭНМГ) всех конечностей (игольчатая/стимуляционная) был получен сенсо-моторный невральный уровень поражения, преимущественно аксонального характера. После консультации узких специалистов: ревматологом был выставлен диагноз: «Серопозитивный ревматоидный артрит, поздняя стадия, высокой активности с внесуставными проявлениями: синдром Шегрена с поражением глаз (сухой кератоконьюктивит), околоушных слюнных, слезных желез (ксеростомия и гиполакремия), периферической нервной система (нейропатия VI ЧМН справа и X пары ЧМН, сенсо-моторная аксональная полинейропатия верхних и нижних конечностей); иммунологические проявления (АНФ+ мелкогранулярное свечение), анкилоз суставов запястья (рентгенологическая стадия IV). Вторичный двусторонний гонартроз IV стадии по Келлгрену-Лоуренсу, ФК III степени». Лор врач диагностировал хронический тонзиллофарингит. Ортопед рекомендовал эндопротезирование коленных суставов по поводу гонартроза IVстадии. Офтальмолог подтвердил нейропатию VI пары черепно-мозговых нервов справа, сухой кератоконъюктивит (начальная стадия). Птеригиум I степени правого глаз.
После дообследования пациентке было проведено лечение: антибиотико терапия цефалоспоринами III покаления, иммуносупресивная терапия дексаметазоном по убывающей схеме с последующим переводом на пероральные формы преднизалона под прикрытием гастропротекторов, антиагрегантная и гипотензивная терапия.
На фоне проведенного лечения состояние пациентки улучшилось, частично регрессировал неврологический дефицит, восстановилось глотание, исчезло двоение предметов, голос стал громким, а речь-четкой, но сохранялся умеренный парез взора кнаружи правого глаза. Стабилизировалась гемодинамика. При выписке из стационара был рекомендован прием медрола в суточной дозе 6мг в утренние часы после приема пищи под прикрытием гастропротекторов, плаквенила в суточной дозе 400мг на ночь, длительно под наблюдением окулиста 1 раз в 6 месяцев; наблюдение у ревматолога, кардиолога в поликлинике; гиполипидемическая диета с соблюдением целевого уровня: липопротеидов низкой плотности (ЛПНП <1,4 ммоль/л) и прием статинов. Поддерживать ЧСС покоя 55-65 ударов в минуту, АД<140/90 мм рт ст, не ниже 110/70 мм рт ст, индекс массы тела (ИМТ)< 25 кг/м2. Продолжить прием антиагрегантов, гипотензивных препаратов. Провести в амбулаторных условиях УЗИ околоушных, подчелюстных желез, компьютерную томографию (КТ) органов грудной клетки, анализ на определение вируса иммунодефицита человека (ВИЧ), маркеров вирусных гепатитов В и С, консультацию фтизиатра. Ревматологом было рекомендовано после получения результатов дообследований решить вопрос с целью профилактики рецидивов о назначении ритуксимаба.
Обсуждение
У пациентки, история болезни которой была описана в данной статье, диагноз РА был установлен на основании характерных жалоб, анамнеза, клинических суставных и внесуставных проявлений, данных лабораторных и инструментальных исследований. Диагноз был подтвержден резко положительными результатами ревматестов и результатами непрямой реакции иммунофлюоресценции венозной крови на определение антиядерных антител НЕР-2 AC- 3, которые показали мелкогранулярное свечение. Наблюдались как суставные, так и внесуставные синдромы осложненного течения РА. К суставным синдромам были отнесены анкилоз суставов запястья и вторичный двусторонний гонартроз. К внесуставным синдромам у нашей пациентки были отнесены синдром Шегрена и некомпрессионные, краниальные нейропатии ЧМН-6 (справа), 10 нервов и сенсо-моторными полинейропатиями, которые были подтверждены ЭНМГ исследованием. Синдром Шегрена у нашей пациентки был представлен поражением глаз (сухим кераконьюктивитом) и околоушных слюнных и слезных желез (ксеростомией и гиполакремией), подтвержденного заключением ревматолога.
Согласно литературным данным синдром Шегрена характеризуется наличием лимфоцитарных инфильтратов в экзокринных железах (преимущественно слюнных и слезных), что вызывает сухость слизистых поверхностей (глаз, рта, носа, горла, влагалища). Синдром Шегрена может быть первичным— он возникает в этом случае как самостоятельное заболевание или вторичным— когда он связан с другими системными заболеваниями соединительной ткани, чаще всего ревматоидным артритом [3]. Неврологические проявления РА охватывают периферическую (ПНС) или центральную (ЦНС) нервную систему с симптомами от внезапной смерти до легкой парестезии. Большинство осложнений являются следствием суставного воспаления, которое сдавливает или вторгается в соседствующие нервные структуры - спинной мозг, периферические нервы или нервные ткани. Заболевания с поражением ЦНС включают шейную миелопатию, васкулит, ревматоидный менингит, ревматоидные узелки, расположенные в ЦНС, и прогрессирующую мультифокальную лейкоэнцефалопатию. Поражение ПНС присутствует примерно у 30% пациентов с РА и включает как компрессионные (ущемленные), так и некомпрессионные невропатии. Некомпрессионные невропатии вызываются васкулитом мелких сосудов и проявляются множественным мононевритом, дистальной сенсорной нейропатией и сенсомоторной нейропатией [4,5]. Лечение пациентке, проведенное по поводу РА способствовало частичному регрессу неврологических симптомов, пациентке было рекомендовано согласно протоколу ведения пациентов с РА [6] продолжить иммунносупрессивную терапию пероральными формами глюкокортикоидов и провести профилактику рецидивов ритуксимабом после дообследования.
Выводы:
• Клиницист должен быть знаком с суставными и внесуставными синдромами РА и методами их ранней и поздней диагностики.
• Проявления РА с поражением периферической нервной системы являются распространенными и могут быть первым или основным признаком заболевания.
• Патогенетическая иммунносупрессивная или иммуномодулирующая терапия в адекватных дозах способствует снижению активности аутоиммунного процесса и регрессу неврологических симптомов.
Литература:
1. Myasoedova E, Crowson CS, Turesson C, Gabriel SE, Matteson EL. Incidence of extraarticular rheumatoid arthritis in Olmsted County, Minnesota, in 1995-2007 versus 1985-1994: a population-based study. J Rheumatol. 2011 Jun;38(6):983-9. doi: 10.3899/jrheum.101133. Epub 2011 Apr 1. PMID: 21459933; PMCID: PMC3193155.
2. Giles JT. Extra-articular Manifestations and Comorbidity in Rheumatoid Arthritis: Potential Impact of Pre-Rheumatoid Arthritis Prevention. Clin Ther. 2019 Jul;41(7):1246-1255. doi: 10.1016/j.clinthera.2019.04.018. Epub 2019 Jun 10. PMID: 31196641.
3. Alexander EL, Provost TT, Stevens MB, Alexander GE. Neurologic complications of primary Sjögren's syndrome. Medicine (Baltimore). 1982 Jul;61(4):247-57. doi: 10.1097/00005792-198207000-00004. PMID: 6283302.
4. Sim MK, Kim DY, Yoon J, Park DH, Kim YG. Assessment of peripheral neuropathy in patients with rheumatoid arthritis who complain of neurologic symptoms. Ann Rehabil Med. 2014 Apr;38(2):249-55. doi: 10.5535/arm.2014.38.2.249. Epub 2014 Apr 29. PMID: 24855620; PMCID: PMC4026612.
5. Sopacua M, Hoeijmakers JGJ, Merkies ISJ, Lauria G, Waxman SG, Faber CG. Small-fiber neuropathy: Expanding the clinical pain universe. J Peripher Nerv Syst. 2019 Mar;24(1):19-33. doi: 10.1111/jns.12298. Epub 2019 Jan 8. PMID: 30569495.
6. Клинические протоколы (med.kg)