УДК: 616-009.55-616-009.1
РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА НАСЛЕДСТВЕННОЙ ДИСТАЛЬНОЙ НЕЙРОПАТИИ ШАРКО-МАРИ-ТУТА
Мамытова Э.М1., Омурбеков С.О2., Биялиева Г.С2.,Исраилова А.Т3.,
Нурбекова У. А4.
1 Салымбеков университет
2 Университетская Клиника Vedanta Международной Высшей Школы Медицины
3 Кыргызская государственная медицинская академия им. И.К. Ахунбаева
4 Центр лучевой диагностики ЮРФА
Аннотация: Болезнь Шарко-Мари-Тута (ШМТ) – наследственная моторная и сенсорная нейропатия. Заболевание состоит из спектра наследственных заболеваний, вызванных патогенными вариантами в генах, которые приводят к множеству различных клинических фенотипов. Это одно из самых распространенных наследственных нервно-мышечных заболеваний. Это заболевание чаще всего проявляется симптомами дистальной слабости и мышечной атрофии, которые затем приводят к формированию полой стопы. В этой статье мы описали случий пациентки, у которой развилась мышечная атрофия и дистальная слабость мыщц ног, которая привела к нарушению походки и деформации стопы. Электронейромиографическое исследование показало наличие хронической смешанной аксонально-демиелинизирующей сенсо-моторной нейропатиии.
Ключевые слова: болезнь Шарко-Мари-Тута, полая стопа, генетическая мутация, экспрессия генов, врожденная сенсомоторная нейропатия.
EARLY DIAGNOSIS OF HEREDITARY DISTAL NEUROPATHY CHARCOT-MARIE-TOUTE
Mamytova E.M1., Omurbekov S.O.2, Biyalieva G.S2., Israilova A.T.3, Nurbekova U. A4.
1 Salymbekov University
2 Vedanta University Clinic of the International Higher School of Medicine
3 Kyrgyz State Medical Academy named after I.K. Akhunbayev
4 The Center for radiation diagnostics of JURFA
Abstract: Charcot-Marie-Toute disease (SMT) is a hereditary motor and sensory neuropathy. The disease consists of a spectrum of inherited diseases caused by pathogenic variants in genes that lead to a variety of different clinical phenotypes. This is one of the most common hereditary neuromuscular diseases. This disease is most often manifested by symptoms of distal weakness and muscular atrophy, which then lead to the formation of a hollow foot. In this article, we described the case of a patient who developed muscular atrophy and distal weakness of the muscles of the legs, which led to impaired gait and deformity of the foot. Electroneuromyographic examination showed the presence of chronic mixed axonal-demyelinating sensorimotor neuropathy.
Keywords: Charcot-Marie-Toute disease, hollow foot, genetic mutation, gene expression, congenital sensorimotor neuropathy.
ШАРКО-МАРИ-ТУТА ТУКУМ КУУЧУЛУК ООРУНУН ДИСТАЛДЫК НЕЙРОПАТИЯСЫН ЭРТЕ ДИАГНОСТИКАЛОО
Мамытова Э. М1., Өмүрбеков С. О2., Биялиева Г. С2., Исраилова А. Т.3, Нурбекова У. А.4
1 Салымбеков университети
2 Эл Аралык Медицина Жогорку Мектебинин Университеттик Клиника
3 Кыргыз мамлекеттик медициналык академиясы. И.К. Ахунбаева
4 ЮРФА диагностикалык борбору
Аннотация: Шарко-Мари-Тута оорусу (ШМТ) – тукум куума мотор жана сенсордук нейропатия. Оору гендердеги патогендик варианттардан келип чыккан тукум куума оорулардын спектринен турат, алар ар кандай клиникалык фенотиптерге алып келет. Бул тукум кууган нерв-булчуң ооруларынын бири. Бул оору көбүнчө дисталдык алсыздыктын жана булчуңдардын атрофиясынын белгилери менен байкалат, андан кийин көңдөй буттун пайда болушуна алып келет. Бул макалада биз булчуңдардын атрофиясын жана буттун дисталдык алсыздыгын пайда кылган пациенттин жүрүшүнүн бузулушуна жана буттун деформациясына алып келген учурларын сүрөттөдүк. Электронейромиографиялык изилдөө өнөкөт аралаш аксоналдык-демиелинизациялоочу сенсо-мотор нейропатиясынын бар экендигин аныктады.
Негизи сөздөр: Шарко-Мари-тиш оорусу, көңдөй бут, генетикалык мутация, гендин экспрессиясы, тубаса сенсомотордук нейропатия.
Введение
Болезнь Шарко-Мари-Тута (ШМТ) представляет собой спектр наследственных заболеваний, вызванных патогенными вариантами генов, которые экспрессируются в миелине и/или аксонах периферических нервов. Общая оценочная распространенность БШМТ составляет 40 случаев на 100 000 человек, которая варьируется от 10 до 82 на 100 000 человек по данным разных исследований [1]. Существует более 80 генов, ассоциированных с БШМТ, хотя первый тип БШМТ (СМТ1) и второй тип БШМТ (СМТ2) представляют, безусловно, подавляющее большинство пациентов [2]. БШМТ ассоциирован с различными типами патогенных вариантов, включая дупликацию целых генов, делеции и точечные патогенные варианты [3]. Ассоциация различных патогенных вариантов в рамках одного гена очень распространена. Также распространены проявления с различными клиническими фенотипами [4].
Наиболее частым начальным проявлением БШМТ является дистальная слабость и атрофия, проявляюшееяся опущением стопы и формированием феномена “pes cavus” (полая стопа). Сенсорные симптомы часто присутствуют, но, как правило, менее выражены [5]. Генетическое тестирование является ключом к подтверждению диагноза, связанного с электронейромиографией (ЭНМГ) [6]. В этой статье мы описываем клинический случай БМШТ у женщины 44 лет, у которого симптомы развивались относительно поздно и заболевание было представлено типичным фенотипом двигательных нарушений. Пациентка Т.М., 1980 г.р. поступила в университетскую клинику Vedanta международной высшей школы медицины с жалобами на колющие и жгучие боли в дистальных отделах рук и ног, затруднение при беге.
Из анамнеза заболевания стало известно, что пациента заболела с начала октября 2023 года, когда после посещения бани (пар + холодный бассейн) в течении недели ее стали беспокоит вышеуказанные боли, затем в течении 2-3х недель боли и неприятные ощущения стали носить постоянный характер. Больная до поступления в стационар наблюдалась у разных неврологов с диагнозом полинейропатия неуточненного генеза. В ноябре в 2023года была сделано ЭНМГ, где были обнаружены признаки моторно-сенсорного неврального уровня поражения аксонально-демиелинизирующего характера. Из анамнеза жизни можно сказать, что у отца также как и у сына, брата имеются полые стопы. До 7-8 летнего возраста пациентка наблюдалась с ревматизмом по месту жительства. А также у больной имели место хронические стрессовые ситуации связанные с потерей близкого человека и прием психоактивных веществ (антидепрессантов и алкоголя).
Объективно отмечались полые стопы, вальгусное положение стоп при ходьбе, общее состояние было удовлетворительным, функции внутренних органов были без отклонений от нормальных показателей. В неврологическом статусе отмечались изменения со стороны двигательной системы: была исследовано мышечная сила и тонус мышц верхних и нижних конечностей, которая была сохранной. Имелись гипотрофии мышц голени и стопы по типу «перевернутых бутылок» и стопы Фридрейха (фото 1, 2, 3). Сухожильные и периостальные рефлексы снижены с двухглавой, трёхглавой, четырехглавой мышц, отсутствовали корпорадиальный и ахиллов рефлексы. Чувствительность была снижена по полиневритическому типу в дистальных отделах нижних и верхних конечностей за счет снижения как поверхностной, так и глубокой чувствительности. При исследовании экстрапирамидной системы, черепно-мозговых нервов, координации, когнитивных функций заметных изменений функций не было обнаружено.
Рисунки 1 – 3. Гипотрофии мышц голени и стопы
Учитывая жалобы, анамнез, объективный и неврологический статус больной был выставлен предварительный диагноз: Вероятная наследственная сенсо-моторная нейропатия (болезнь Шарко-Мари-Тута) II тип. Проведен дифференциальный диагноз с нейропатиями другого генеза, потому что синдром нейропатии может быть как единственным заболеванием так и частью мультисистемного процесса. Признаков поражения ЦНС не было, что в свою очередь исключала системные поражения нервной системы, как первичного характера так и вторичного. Пациентка дважды была осмотрена генетиком и дважды было проведено ЭНМГ, которое верифицировала дистальный сенсорно-моторный тип поражения нервов. Генетиком на основании ЭНМГ и характерных изменений стопы и мышц голени был исключен первично-мышечный генез преимущественно двигательных нарушений.
Проведено реабилитационная терапия с подбором ортопедической обуви, симптоматическая терапия по облегчению нейропатической боли противоэпилептическими препаратами (прегабалин), препаратами улучшающими нервно-мышечную проводимость и витаминотерапия (антихолинэстеразные препараты и витамин С), направленные на улучшение метаболизма периферических нервов. Больному был рекомендован генетический анализ на определение мутантного гена у пациентки и ближайших родственников, вести здоровый образ жизни, правильно и сбалансировано питаться, полностью отказаться от приема алкоголя, воздерживаться от вегетарианства. Исключить прием лекарственных препаратов с нейротоксическим действием. Продолжить в амбулаторных условиях физиотерапевтическое лечение - нейростимуляция, массаж, растяжка, ЛФК. Продолжить прием прегабалина 75 мг, вечером.
Обсуждение:
Основными клиническими особенностями БШМТ являются сочетание двигательного дефицита с поражением второго (периферического) мотонейрона и сенсорного дефицита, свидетельствующих о развитии сенсомоторной нейропатии [7]. У пациентов наблюдается парез мышц дистальных отделов конечностей и мышечные гипо/атрофии с гипо/арефлексией, хотя у отдельных пациентов сохраняются глубокие сухожильные рефлексы, особенно при аксональных формах. Хронический характер течения заболевания приводит к деформации стопы (по типу pes cavus), молоткообразным пальцам ног и высокому своду стопы. Поражение рук может присоединиться по мере прогрессирования заболевания. Сенсорные симптомы встречаются реже, чем при приобретенных хронических невропатиях, но могут указывать на специфическое участие генов [8]. Признаки дисфункции сенсорной системы распространены (70%) и включают потерю вибрационной и суставно-мышечной чувствительности с последующим присоединением нарушений чувства боли и температуры, что проявляется в характерном паттерне чувствительных нарушений в виде «чулков и перчаток». По этим клиническим признакам нельзя различить демиелинизирующую или аксональную формы нейропатии [9].
Вспомогательные диагностические тесты включают электрофизиологические исследования и биопсию сурального нерва. Электрофизиологически различают два основных типа БШМТ – демиелинизирующую форму, которая характеризуется симметричным замедлением скорости нервной проводимости (обычно <38 м/с), и аксональную форму, которая связана с нормальным или субнормальной скоростью проведения нервного импульса и сниженной амплитудой потенциала сокращения мышц. Смешанные формы также встречаются, но реже [10]. У пациентки история болезни, которой была представлена в данной статье диагноз был выставлен на основании характерной клинической картины, данных нейрофизиологического исследования и осмотра генетика. Для уточнения фенотипического подтипа БШМТ была необходимо генетическое исследование на определение мутированного гена, которая пациентка в настоящее время в силу Материалыьных затруднений пройти не смогла.
Заключение:
Наследственные невропатии входят в гетерогенную группу заболеваний, имеющих незаметное начало и прогрессирующее течение симптомов. БШМТ является одним из наиболее распространенных нейрогенетических нейропатий. У нашей пациентки симптомы БШМТ появились в старшем возрасте и проявлялись характерным сочетанием двигательного дефицита периферического типа, а также сенсорными симптомами, что свидетельствовало о развитии о сенсо-моторной нейропатии. В статье были представлен типичный фенотип БШМТ с полой стопой, молоткообразными пальцами, высоким сводом стопы и атрофиями мышц дистальных отделов конечностей. Врачи, имеющие дела с такими пациентами должны знать, что диагноз подтверждается с помощью ЭНМГ, генетического анализа на мутантный ген и осмотра генетика.
Литература:
1. Jani-Acsadi A, Krajewski K, Shy ME. Charcot-Marie-Tooth neuropathies: diagnosis and management. Semin Neurol. 2008 Apr;28(2):185-94. doi: 10.1055/s-2008-1062264. PMID: 18351520.
2. Gemignani F, Marbini A, Di Giovanni G, Salih S, Terzano MG. Charcot-Marie-Tooth disease type 2 with restless legs syndrome. Neurology. 1999 Mar 23;52(5):1064-6. doi: 10.1212/wnl.52.5.1064. PMID: 10102430.
3. Trieb K. The Charcot foot: pathophysiology, diagnosis and classification. Bone Joint J. 2016 Sep;98-B (9):1155-9. doi: 10.1302/0301-620X.98B9.37038. PMID: 27587513.
4. Sämann A, Pofahl S, Lehmann T, Voigt B, Victor S, Möller F, Müller UA, Wolf G. Diabetic nephropathy but not HbA1c is predictive for frequent complications of Charcot feet - long-term follow-up of 164 consecutive patients with 195 acute Charcot feet. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2012 Jun;120(6):335-9. doi: 10.1055/s-0031-1299705. Epub 2012 Mar 15. PMID: 22421981.
5. Madan SS, Pai DR. Charcot neuroarthropathy of the foot and ankle. Orthop Surg. 2013 May;5(2):86-93. doi: 10.1111/os.12032. PMID: 23658042; PMCID: PMC6583154.
6. La Fontaine J, Lavery L, Jude E. Current concepts of Charcot foot in diabetic patients. Foot (Edinb). 2016 Mar;26:7-14. doi: 10.1016/j.foot.2015.11.001. Epub 2015 Nov 25. PMID: 26802944.
7. Stark C, Murray T, Gooday C, Nunney I, Hutchinson R, Loveday D, Dhatariya K. 5 year retrospective follow-up of new cases of Charcot neuroarthropathy-A single centre experience. Foot Ankle Surg. 2016 Sep;22(3):176-180. doi: 10.1016/j.fas.2015.07.003. Epub 2015 Jul 26. PMID: 27502226.
8. Papanas N, Maltezos E. Etiology, pathophysiology and classifications of the diabetic Charcot foot. Diabet Foot Ankle. 2013 May 21;4. doi: 10.3402/dfa.v4i0.20872. PMID: 23705058; PMCID: PMC3661901.
9. Younis BB, Shahid A, Arshad R, Khurshid S, Masood J. Charcot osteoarthropathy in type 2 diabetes persons presenting to specialist diabetes clinic at a tertiary care hospital. BMC Endocr Disord. 2015 Jun 12;15:28. doi: 10.1186/s12902-015-0023-4. PMID: 26065885; PMCID: PMC4465003.
10. Vopat ML, Nentwig MJ, Chong ACM, Agan JL, Shields NN, Yang SY. Initial Diagnosis and Management for Acute Charcot Neuroarthropathy. Kans J Med. 2018 Nov 29;11(4):114-119. PMID: 30937152; PMCID: PMC6276967.